观察临床药师对心力衰竭合并房颤患者的药学服务

李芳

【摘 要】目的：观察分析临床药师对心力衰竭合并房颤患者的药学服务。方法：以1例心力衰竭合并房颤患者为研究对象，针对其用药情况制定优化意见，并分析药学服务内容。结果：通过临床药师有效的药学服务提高了心力衰竭合并房颤患者用药的安全性，有助于其康复进程的加快。结论：临床药师规范的药学服务有助于治疗效果的提升。

【关键词】心力衰竭；房颤；药学

【中图分类号】

R851.6 【文献标志码】

B 【文章编号】1005-0019（2018）12-060-02

心力衰竭是各类心脏疾病的严重阶段，在合并房颤时，病情更为严重，通常可采用的治疗干预措施包括强心、利尿、抗凝以及控制心率等。本次研究基于1例心力衰竭合并房颤患者的病例，针对其药物治疗过程中药师建议，分析了临床药师在为为医师提供药学信息与患者出院指导方面的注意事项。

1 病例介绍

患者，女，68岁，因长期活动胸闷（4年），加重5d后，于2017年5月21日入院。其病程初期，胸闷气短，无胸痛问题，近1年时间内，频繁出现，劳累及激动后，容易产生上述症状，休息1h后情况略有改善。于入院5d前感冒，症状加重，休息后情况无明显好转，日均排尿量减少，下肢浮肿，经过体格检查与心脏彩色多普勒超声诊断，确诊为心力衰竭合并房颤。确诊后行强心、利尿、抗凝以及控制心率治疗干预，病情缓解并出院。

2 药物治疗选择

房颤：针对患者产生栓塞的风险，采用控制心率与预防栓塞等措施，由于该患者为非瓣膜疾病行房颤，高龄且重度心衰，故行抗栓塞抗凝措施干预。选用华法林进行抗凝治疗，治疗目标为INR1.6～2.5，并于患者心率恢复后，持续性进行抗凝治疗，避免由于房颤而引发栓塞。

由于患者为房颤合并重度心衰，故禁止选用非二氢吡啶类钙拮抗剂，患者入院时经检测确定其心功能为IV级，暂时不宜选用β受体拮抗剂。故首先选用洋地黄等药物强心，利用胺碘酮控制好患者心率，并通过对患者血压以及心衰情况的动态化监控，及时对给药剂量进行调整。另外，由于患者并发房颤，故在心率控制上根据宽松原则，对控制目标进行设置。本次以患者静息状态心率为80次/min，轻度运动状态<100次/min为控制目标。

按照心力衰竭分级（NYHA）将患者确定为IV级，由于患者有排尿量减少，下肢浮肿，存在水钠潴留现象，故给以利尿干预，通过静脉注册利尿剂，患者情况明显好转。同时，选用地高辛片治疗患者心功能不全与房颤，利用螺内酯尽可能提高患者存活率，达到保钾与利尿协同作用的效果。

3 药物治疗优化

该患者在口服华法林4d后，INR值上升为3.87，临床药师考虑其他药物合同影响，确定与合用胺碘酮有关。华法林体内代谢途径需CYP2C9作用，在合用胺碘酮的情况下，其会抑制CYP2C9活性，将降低华法林代谢效率，减弱其抗凝效果。由于患者INR值上升为3.87，不属于2～3正常区间，故可暂时停用华法林，选用维生素K1拮抗，于停用华法林2d后，患者INR值下降到2.5，故考虑重新选用抗凝措施。临床药师建议选用药动学与药代学稳定的其他药物定量使用，口服抗凝药物。入院治疗9d后，患者产生呕吐、反胃等不良反应，地高辛血药浓度为2.2ng/ml，大于中毒剂量，故给予苯妥英钠片干预。考虑到胺碘酮与地高辛联合使用导致地高辛排泄减少，且患者心率已经达到控制目标，故停用地高辛。此后，患者未见其他不良症状，经药物干预心力衰竭、房颤情况明显好转，达到出院标准。

4 临床药师药学服务

4.1 为医师提供药学信息 要考虑到华法林的代谢途径与胺碘酮对CYP2C9抑制作用，在使用华法林的过程中，有必要加强对患者INR值的监测工作，另外胺碘酮也会抑制地高辛的排出，增加其血药浓度，故有必要加强地高辛血药浓度监测，当其浓度大于2.0ng/m，应考虑停用地高辛，避免患者中毒。华法林安全用药范围为INR处于（2～3）之间，在患者口服后，受剂量影响，其效果一般会出现在2～7d，要想尽快达到抗凝效果，应该同时给以肝素干预。另外对于老年患者，有必要对华法林的摄入剂量进 醒细窨刂疲话阋？～5mg/d为宜。在达到治疗目標后，应该每周检测INR值3次，在保持稳定后，方可适量减少次数，在重新调节华法林摄入剂量时，需要再次密切监控，确保患者INR值处于正常范围。

4.2 为出院患者提供用药指导 患者出院时，临床药师已经告知其与家属抗凝措施与定期监测的价值，并重点强调患者应该严格遵照医嘱持续性的服用华法林，同时为其制定定期监测INR的时间安排，并做好记录，一次保障患者的用药安全。同时，需要对患者的膳食摄入情况进行控制，要告知患者短期之内不应该摄入含有维生素K较多的食物，以保证华法林的服用效果。并为患者列出食用禁忌单，如洋葱、人参、蛋黄、白果等对华法林药效有影响的食物，确保患者不会长时间食用，叮嘱患者禁酒，控制活动量，避免出血。此外，还需告知患者用药后严重的不良反应类别，包括恶心、呕吐、食欲下降、瘀斑等，确保其在情况严重时能够及时就医治疗，保障患者的用药安全。

5 总结

综上所述，心力衰竭合并房颤患者在临床合并用药的过程中，可能出现一定的不良反应，药物联合作用下可能出现中毒问题，故临床药师应该加强对药物使用过程的指导工作，并为医师提供必要的药学信息，辅助其优化用药方案。同时还应加强患者出院用药指导工作，告知其相应的注意事项，保障患者的用药的安全性与合理性，加快患者的康复进程，提高其生命质量。

参考文献

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