孕11～13+6周彩色多普勒超声应用于胎儿早期畸形筛查的临床价值

左青

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2018.3 .80

摘要：目的：分析彩色多普勒超声应用于孕早期筛查胎儿畸形的价值。方法：收治行早期Ⅲ级产前筛查的孕妇404例，本组孕妇孕周11—l3+6周，随机平分两组。观察组孕妇行经腹联合经阴道超声检查，对照组孕妇只行经腹超声检查。观察胎儿的解剖结构、颈项透明层厚度（NT）、鼻骨和胎儿的顶臀径长度等。结果：经随访和孕期筛查：NT>临界值8例，胎儿畸形6例，鼻骨缺失2例，脐膨出3例。对比经腹超声检查、联合经腹和经阴道超声检查结果，其NT值与头臀长之间差异无统计学意义（P>0.05）。结论：孕11～l3+6周应用彩色多普勒超声筛查胎儿结构畸形、NT厚度及鼻骨观察，对于检出胎儿早期畸形及胎儿染色体风险评估有重要临床价值。

关键词：彩色多普勒；早期胎儿畸形；临床价值

随着超声诊断仪分辨率的不断提高，孕早期胎儿超声检查不断深入，胎儿解剖结构的观察、胎儿畸形的诊断不断提前。这项技术的进步与应用让产科临床医师、孕妇受益，对临床产科医师而言，提前诊断有更多的时间对胎儿进行严密观察、预后评估与处理；对孕妇而言，提前诊断出严重畸形可以尽早终止妊娠，减少对孕妇心理及身体伤害，缩短孕妇忧虑的时间[1]。本组404例研究结果显示，6例畸形中及时终止妊娠3例，具体报告如下。

资料与方法

2017年7-8月收治进行早孕Ⅲ级产前筛查的孕妇404例，孕周11～ 13+6周，平均12周；年龄17～ 44岁，平均年龄（27.8±5.6）岁。将全部研究对象随机地平分观察组和对照组，每组202例。观察组年龄17～ 44岁，平均年龄（27.8±5.6）岁，平均孕周12+1周。对照组年龄17～42岁，平均年龄（27.7±5.5）岁，平均孕周12+1周。本次研究均征得了孕妇的同意，都不存在阴道炎症、腹部疼痛和阴道流血等问题。此外，全部妊娠妇女都是单胎妊娠。两组一般资料差异无统计学意义（P>0.05）。

仪器：采用Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪，腹部探头1～5 MHz；阴道探头5～9 MHz。使用NT检查程序或者早孕检查程序。

方法：对照组妊娠妇女只行经腹超声检查，观察组妊娠妇女除了接受经腹超声检查之外，还接受了经阴道超声检查。对所有研究对象的检查均由作者一人独立完成，基本方法如下：进行经腹超声检查时，孕妇需要采取自然仰卧的姿势，主要观察内容为以下4点：①顶臀径：取胎儿自然伸展姿势，使探头声束平面通过胎儿顶臀正中线对胎儿进行正中矢状切面扫查；测量颅顶部皮肤到臀部皮肤外缘间的距离，一般测量3次，取平均值。②NT：在胎儿正中矢状切面上局部放大胎儿的头颈部和上胸部；声束垂直于颈背部皮肤，在无回声NT的最宽处进行测量，至少测量3次，取最大值。③胎儿鼻骨的观察在近似于NT测量切面上，使声束平面尽可能与鼻骨长轴垂直，观察鼻骨是否存在，并对比鼻背皮肤、鼻尖及鼻骨的回声强度，判断鼻骨发育情况。④常规观察：胎头、心脏、胃泡、膀胱及顺序检查肢体等结构。本文将NT> 2.5 mm设定为本次研究的筛查分界值。经阴道超声检查方法为孕妇取仰卧位，屈腿，暴露会阴部。操作者对会阴部进行简单消毒后把套好安全套的腔内探头轻柔放入阴道；测量及观察内容同腹部。

统计学方法：本文获得的数据选择SPSS 22.O统计软件进行分析，其中计量资料用（x±s）进行表示，计数资料选择百分率（%）来表示。组间比较用t检验，多组间均数比较选择方差进行分析，P<0.05为差异有统计学意义。

结果

筛查结果：对404例研究对象检查结果进行随访统计，胎儿畸形6例，NT> 2.5 mm 8例。

不同NT临界值检测结果：将NT临界值设2.5 mm，分<2.5 mm、2.5～ 2.9mm、3.0～ 4.9 mm、>5 mm4组即可获得不同NT值的例数比例。随着NT临界值的逐渐变大，NT增厚例数也在逐渐减少，伴随结构畸形的比例在增加，结构畸形与NT增厚有一定相关性。见表1。

不同诊断方法对于NT值检测的影响：研究结果表明，对照组NT平均值（1.75±0.32）mm，观察组的NT平均值（1.69±0.37）mm。两组差异无统计学意义（P> 0.05）。

顶臀径长度和NT值的相关关系：研究结果显示，随着妊娠妇女怀孕周数的增加，胎儿NT值和顶臀径长度之间存在正相关关系，即随着胎儿顶臀径的增加，NT值也会增加。

讨论

近10年来，孕早期胎儿超声筛查发展迅速，1 1～ 13+6周诊断胎儿异常的价值已得到肯定。

孕早期超声筛查胎儿染色体异常的主要软指标有NT增厚、鼻骨缺如或发育不良。NT是指胎儿颈部背侧皮下液体积聚的厚度，即超声能观察到的胎儿颈后皮下组织内的无回声层，是由于胎儿淋巴系统发育成熟之前，有少许淋巴液聚集在这里而形成[2]。随着胎儿的继续发育，积聚在淋巴囊内的液体会逐渐被引入颈内静脉，使得颈部的透明层会逐渐消失。胎儿颈部透明层的增加主要是因为胎儿颈部皮下水肿引发的，出现这一问题的原因较多，主要和颈部淋巴管、颈部静脉窦相通延迟等有关。此外一些结构异常，如膈疝致胎儿上纵隔受压、骨骼发育不良使胸腔缩窄等，都可能致头颈部静脉充血，导致颈部积液；细胞外间质成分改变，可能是很多遗传综合征引起胎儿颈项透明层增厚的机制；Tumer综合征等颈项透明层增厚可能与胎儿颈内淋巴囊状扩张有关[3]。研究表明，颈项透明层增厚的胎儿中10%合并染色体异常、胎儿先天性心脏病、其他解剖结构异常以及一部分遗传综合征，所以颈部透明层厚度测量对于孕早期胎儿的畸形诊断具有重要的现实意义。鼻骨缺失或发育不良可作为非整倍体染色体异常的一个软指标，特別是21三体。目前认为是继NT后的又一个有效筛查染色体异常的软指标。顶臀长测量主要用于胎儿大小及孕周的评估，孕龄估计的正确与否将直接影响到21三体风险估计的准确性。

部分报道表明，随着胎儿NT厚度的逐渐加大，胎儿出现畸形的概率也会逐渐增加。本组研究结果中N>5 mm 2例：其中5.1 mm 1例，超声提示鼻骨缺如，胎儿淋巴水囊瘤，胎儿全身水肿，随访中孕妇拒绝提供信息，现在不清楚胎儿是否合并染色体异常；另1例8.7 mm，胎儿全身水肿、巨膀胱、脐膨出，家属拒绝作胎儿染色体检查，引产后证实胎儿全身水肿。其他4例畸形，其NT值在正常范围内：NT值1.8 mm 1例，鼻骨缺如，染色体正常，经过中孕筛查证实鼻骨缺如，并在中孕期检出心脏畸形；NT值1.7 mm 1例，脐膨出，经过复查脐膨出增大并发现脊柱尾段异常，胎儿染色体检查未发现异常，经引产证实；NT厚1.8 mm 1例，超声检出肢体缺失，经过中孕筛查，证实一侧下肢远端缺失；NTl.4 mm 1例，早孕无阳性发现，经过中孕筛查，检出完全型肺静脉畸形引流（心內型），此例还在进一步检查中。另外11周1例，NT厚1.0 mm，超声检出小脐膨出（考虑生理性脐疝），中孕筛查时未检出脐膨出及其他结构异常。

目前，国际上一些医学中心已将妊娠11～ 13+6周作为常规检查项目。应用彩色多普勒超声对11～ 13+6周胎儿进行NT的标准测量及胎儿鼻骨检查，对早孕期筛查胎儿严重结构畸形、核对孕周、判断多胎妊娠的绒毛膜性、羊膜囊性及诊断胎盘异常有重要作用[4]。

总之，孕早期采用超声检测的方式对胎儿颈项透明层厚度进行测量能够帮助医生早期开展染色体异常和其他结构畸形胎儿的筛选工作，其中NT的正常限定值设为2.5 mm，此时灵敏度和特异性都相对较高。（上接第128页）颅内压增高患者。与无创监护法相比，有创监护法不易受到外界因素干扰，因此监测结果更加准确可靠，在进行血肿腔、脑室内ICP监护时，还可以达到脑室外引流减压的目的，但需注意无菌操作，避免出现“高原波”[3]。此外，在颅内压监测时需警惕引流管堵塞、呼吸道堵塞等外界因素的影响，保证监测结果的准确性。

综上所述，持续颅内压监测有利于改善高血压性脑出血患者预后，对促进患者疾病康复具有积极意义。

参考文献

[1]孙卫东，杨琨，周盾，等.持续有创颅内压监测应用于高血压性脑出血治疗的价值探讨[J].中国社区医师，2017，33（12）：70-71.

[2]郭义君，曾劲松，童武松，等.颅内压持续监测对开颅减压治疗高血压性脑出血的指导作用[J].中国脑血管病杂志，2012，9（9）：481-482.

[3]梁敬心，廖鑫，倪永，等.持续颅内压监测在高血压性脑出血患者治疗中的临床效果[J].中西医结合心血管病电子杂志，2017，5（19）：43-44.