糖尿病患者感染产ESBLs肠杆菌科细菌的耐药性及危险因素分析

严海忠，王 娟，卢兰芬，冯雪琴

(中山大学附属中山医院检验医学中心，广东中山 528403)

糖尿病是由病原微生物感染及毒素、遗传因素、免疫功能紊乱、精神因素等各种原因导致胰岛功能减退、胰岛素抵抗从而引发一系列代谢紊乱的综合征，与急性并发症相比，慢性并发症发生率越来越高，已成为糖尿病患者致残、致死的首要因素。据世界卫生组织报告，每年约有几百万人死于糖尿病导致的并发症[1]。关于糖尿病并发感染及其危险因素的分析全球均有所报道，但对于中山市糖尿病患者并发感染，尤其是感染产ESBLs肠杆菌科细菌的研究，目前鲜有报道。为了解中山市糖尿病患者感染产ESBLs肠杆菌科细菌的耐药性及危险因素，有效控制与预防糖尿病患者感染的发生，提高糖尿病患者生存质量，本研究通过回顾性分析中山大学附属中山医院2014年1月～2016年6月120例确诊为糖尿病并发感染肠杆菌科细菌的患者的临床资料，收集从120例糖尿病患者各类临床标本中(包括中段尿、全血、痰液、胆汁、伤口分泌物、导管尖端和胆汁等体液标本)分离出的132株细菌(排除同一病人的重复菌株)，分析中山市糖尿病患者感染产ESBLs肠杆菌科细菌的耐药性及危险因素，旨在为临床防治糖尿病患者感染产ESBLs肠杆菌科细菌提供理论依据。

1 材料与方法

1.1 研究对象 收集2014年1月～2016年6月中山大学附属中山医院收治的120例确诊为糖尿病并发感染肠杆菌科的患者的临床资料，其中男性35例，女性85例，年龄34～80岁，平均年龄65岁，糖尿病病程0～23年。从120例糖尿病患者各类标本中分离得到132株细菌(排除同一病人的重复菌株)，根据是否ESBLs，将研究对象分为ESBLs-positive组和ESBLs-negative组。质控菌株：大肠埃希菌(ATCC25922)。

1.2 仪器及试剂 菌种鉴定和药物敏感试验使用法国梅里埃的VTIEK-2 COMPCT自动化微生物鉴定系统，使用配套鉴定卡片GN和AST-GN13；利用VTIEK 2 COMPCT高级专家系统判定细菌的耐药表型和耐药模式。

1.3 方法

1.3.1 菌株鉴定及药敏试验：所有菌株均遵照《全国临床检验操作规程》(第三版)进行分离培养和初步鉴定，采用法国生物梅里埃公司VITEK 2 COMPCT全自动微生物鉴定系统进行鉴定和药敏试验，并用标准菌株进行质控。

1.3.2 耐药表型分析：通过VITEK 2 COMPCT高级专家系统判定132株肠杆菌科细菌对氨基糖苷类药物，β-内酰胺类药物、呋喃类药物、喹诺酮类药物和甲氧苄啶类/复方磺胺类药物的耐药表型，将相应数据以文本格式导出转化成Excel格式并分析耐药表型及耐药模式。

1.3.3 产ESBLs菌感染的危险因素分析：根据大肠埃希菌是否产ESBLs，将研究对象分为ESBLs-positive组和ESBLs-negative组，设计调查表对以下指标进行回顾性统计，根据病史收集以下信息：①临床资料：姓名、性别、年龄、糖尿病的病程、收缩压、并发症、住院的次数、入院前使用抗生素史、感染前的治疗情况、类固醇药物应用、外科手术、侵入性操作(设备)；②实验室检查：糖化血红蛋白。

1.4 统计学分析 采用SPSS19.0统计软件包整理录入资料；多因素分析中采用logistic回归法；资料率的比较采用一般卡方检验或校正的卡方检验或Fisher精确概率法；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 132株肠杆菌科细菌的分布及来源构成 132株肠杆菌科细菌中大肠埃希菌95株，肺炎克雷伯菌30株，产酸克雷伯菌3株，奇异变形杆菌4株；中段尿占61.36% 全血占23.48%，痰液占2.27%，胆汁占1.52%，伤口分泌物占9.85%，导管尖端占0.76%，脓汁占0.76%。

2.2 主要病原菌药敏试验结果 132株肠杆菌科细菌主要的病原菌是大肠埃希菌，其对18种抗生素的药敏试验结果见表1。本研究显示大肠埃希菌对厄他培南、亚胺培南、头孢替坦和哌拉西林/他唑巴坦的敏感度大于98%，对磺胺类药物甲氧苄氨嘧啶/新诺明均耐药。ESBLs-positive组对氨苄西林、氨曲南、头孢他啶、头孢曲松、头孢唑啉、头孢吡肟和氨苄西林/舒巴坦的敏感度均低于ESBLs-negative组，两组的差异具有统计学意义(P<0.05)。而对于其它药物二组之间差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 大肠埃希菌耐药模式分析 95株大肠埃希菌对氨基糖苷类药物、β-内酰胺类药物、呋喃类药物、喹诺酮类药物和甲氧苄啶类/复方磺胺类药物的耐药模式见表2。ESBLs-positive组和ESBLs-negative组在获得性青霉素酶、β-内酰胺类抗生素野生型、其他超广谱β内酰胺酶和CTX-M型ESBLs四种耐药模式中差异具有统计学意义(P<0.05)。而在其它耐药模式中差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1 18种抗生素药敏试验结果(%)

注：S：敏感；I：中介；R：耐药。

表2 95株大肠埃希菌耐药模式分析

注：A1 含水解酶[ANT(2″)]的耐药；B4 CEPHALOSPORINASE(AmpC)；C2 呋喃类野生型；A2 含水解酶[AAC(3)-II]的耐药；B5 ESBLs(CTX-M LIKE)；D1 部分耐药；A3 含水解酶[AAC(3)-IV]的耐药；B6 其他类型ESBLs D2耐药；A4 含水解酶[AAC(6′)]的耐药；B7 高产天然的青霉素酶D3对1代耐药；A5 含水解酶[AAC(6′)]的耐药；B8 高产头孢菌素酶；D4 喹诺酮类野生型；A6 氨基糖苷类野生型；B9 对抑制剂耐药的青霉素酶(IRT OR OXA)E1耐药；B2 获得性青霉素酶+头孢菌素酶；B11 β-内酰胺类抗生素野生型；E2 甲氧苄啶耐药；B3 获得性青霉素酶；C1 耐药；E3 甲氧苄啶类/复方磺胺野生型。

2.4 产ESBLs肠杆菌科细菌感染的危险因素分析 见表3。经单因素logistic回归分析，年龄、住院次数、性别、抗生素使用情况、感染前的治疗情况、类固醇药物应用、外科手术、侵入性操作、并发症等因素尚不能进入回归模型，即上述因素尚不是ESBLs感染的影响因素。由于单因素logistic回归未发现ESBLs的危险因素，故未能进行多因素logistic回归。

表3产ESBLs肠杆菌科细菌感染的危险因素分析

3 讨论

高血糖是糖尿病患者代谢改变从而造成机体免疫功能下降，并且组织修复能力减弱，极易发生感染。感染是引起糖尿病患者死亡的首要原因，因此及时了解糖尿病患者细菌感染的病原菌分布、耐药性、耐药模式及危险因素对临床及时治疗并选择有效的抗生素至关重要。

本研究中主要病原菌是大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，主要来自泌尿道感染，与常青等[2，3]的研究报道相符。分析其原因可能是糖尿病患者的免疫力下降，使肠道菌群转移到泌尿道定植，从而造成机体发生内源性感染[4～6]。对主要病原菌大肠埃希菌的耐药度监测分析显示，95株大肠埃希菌均对厄他培南、亚胺培南、头孢替坦和哌拉西林/他唑巴坦的敏感度大于98%，对甲氧苄氨嘧啶/新诺明均耐药，与徐学静等[7]的研究相符，所以厄他培南、亚胺培南是产ESBLs菌的首选药物。头孢替坦和哌拉西林/他唑巴坦可作为大肠埃希菌感染的有效药物，特别是产ESBLs的细菌。本资料显示，在95株大肠埃希菌中，产ESBLs大肠埃希菌检出率为32.6%，低于相关文献报道[8～10]。可能与大肠埃希菌感染的标本来源不同及地域性差异有关。

ESBLs是一类能水解一系列β-内酰胺类抗生素的酶，可被舒巴坦等抑制剂所抑制，经质粒介导可在不同细菌间传递，引起医院暴发感染[11，12]。本文中大肠埃希菌是主要的病原菌，其对氨基糖苷类药物的耐药表型有6种，耐药模式11种；对β-内酰胺酶类药物的耐药表型8种，耐药模式7种；对呋喃类药物耐药表型2种，耐药模式3种；对喹诺酮类药物耐药表型4种，耐药模式4种；对甲氧苄啶类/复方磺胺类药物耐药表型3种，耐药模式2种，ESBLs-positive组和ESBLs-negative组主要体现在四种耐药模式上的差异。

本研究发现经单因素logistic回归分析，年龄、住院次数、性别、抗生素使用情况、感染前的治疗情况、类固醇药物应用、外科手术、侵入性操作和并发症等因素不是产ESBLs肠杆菌科细菌感染的影响因素(P>0.05)。ESBLs-positive组和ESBLs-negative组研究对象其性别、平均年龄、糖尿病病程、收缩压和糖化血红蛋白水平差异无统计学意义(P>0.05)。这恰恰印证了糖尿病病人发生感染的原因是多方面的[13]。

综上所述，糖尿病病人发生感染的原因是多方面的，泌尿系统感染较为常见，肠杆菌科细菌感染中又以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌为主。ESBLs-positive组和ESBLs-negative组耐药差异主要表现为四种耐药基因模式的差异。针对细菌耐药度不断增加的严峻形式，应加强和提高感染标本的检出率及药敏监测率，根据药敏结果合理使用抗生素，减少和控制耐药菌的传播和二次感染。