高胆红素血症患者尿液微量蛋白、胱抑素C及尿常规检测对早期肾功能损伤的诊断价值

王刚强，杨丽华，程 翔，江 岩，秦 爽，郑善銮，郝晓柯，陈 茜，李 岩

(1.空军军医大学第一附属医院全军临床检验医学中心，西安 710032； 2.延安大学，陕西延安 716000；3.空军军医大学唐都医院检验科，西安 710038)

胆红素(bilirubin，BIL)是血液中红细胞代谢后的废弃物，主要由血红蛋白转化而来。当胆红素的形成、肝细胞摄取与转运、胆管的排泄，其中任何一个环节发生故障，都会引起胆红素升高。当血清总胆红素(total bilirubin，TBIL )超过正常值(17.1 μmol/L)时即为高胆红素血症(hyperbilirubinemia)。诸多资料显示[1，2]，新生儿黄疸引起的高胆红素血症会对新生儿肾脏造成损害。但高胆红素血症是否对成人肾脏造成损害，资料甚少。本实验通过对中、重度高胆红素血症[3](TBIL>171 μmol/L)患者尿液微量蛋白[尿α1-微球蛋白(尿α1-MG)，尿β2-微球蛋白(尿β2-MG )]，尿液常规检测[尿胆红素(尿BIL)，尿沉渣镜检肾小管上皮细胞]，肾功能检测[血清胱抑素C(Cys C)，肌酐(Cr)，尿素氮(BUN)]进行统计分析，探讨其在高胆红素血症引发的早期肾功能损伤中的临床价值，现将结果报道如下。

1 材料和方法

1.1 研究对象 选择西京医院2016年3～12月间中、重度高胆红素血症门诊、住院病人(高胆红素血症组)160例，男性93例，女性67例，年龄18～68岁，均为梗阻性黄疸，包括胆管结石、胆管炎、胆管占位、肝门占位、胰腺占位等疾病，并排除肾脏疾病史；对照组为同期健康查体人群(对照组)100例，男、女各50例。

1.2 试剂和仪器 尿α1-MG，尿β2-MG 测定仪器为西门子BN-Ⅱ免疫分析仪； Cys C，Cr，BUN测定仪器为日立7600生化分析仪；尿常规仪器为日本爱科来AX4030尿液分析仪，沉渣镜检选用日本奥林巴斯BX45相差显微镜。尿α1-MG，尿β2-MG检测试剂由北京九强提供，Cys C，Cr，BUN检测试剂由上海复兴长征提供，尿常规检测试剂为爱科来AX4030原厂配套试纸条。

1.3 方法

1.3.1 对入选的高胆红素血症组、对照组分别留取晨起中段尿(两份)，其中一份尿液检测尿α1-MG，尿β2-MG；一份于2 h内完成尿液常规检查，并由临床经验丰富的检验师，按操作规程[4]对尿液离心镜检，查找肾小管上皮细胞及肾小管上皮细胞管型；采集清晨静脉血，检测血清Cys C，Cr和BUN。

1.3.2 判断标准：阳性判断以超过正常参考范围上限为标准，西京医院检验科相关检测指标生物参考区间分别为：α1-MG 0～12.00 mg/L，尿β2-MG 0～0.23 mg/L，尿BIL<0.5 mg/dlL，血清Cys C 0.55～1.05 mg/L，Cr 53～115 μmol/L，BUN 3.60～9.50 mmol/L，肾小管上皮细胞<1个/HP。

2 结果

2.1 高胆红素血症组与对照组检测结果 高胆红素血症组与对照组尿α1-MG，尿β2-M，尿BIL，血清Cys C，BUN，Cr检测结果比较，见表1。高胆红素血症组尿α1-MG，尿β2-MG，尿BIL，血清Cys C水平均高于正常对照组，差异有统计学意义(t=-8.382，-2.669，-31.86，-8.246，均P<0.01)，BUN，Cr差异无统计学意义(t=-0.629，2.768，均P>0.05)。尿α1-MG，尿β2-MG，尿BIL，CysC，肾小管上皮细胞阳性率比较见表2。尿α1-MG，尿β2-MG，尿BIL，血清CysC，肾小管上皮细胞阳性率均高于对照组，差异有统计学意义(χ2=260.000，45.549，251.654，68.374，247.694，均P<0.01)。

表1高胆红素血症组与对照组检测结果±s)

表2高胆红素血症组与对照组检测结果阳性率[n(%)]

2.2 尿液常规沉渣镜检 尿液常规沉渣镜检可见肾小管上皮，聚集成团的肾小管上皮细胞，肾小管上皮细胞管型，部分图片，见图1～3。

图1 肾小管上皮细胞(未染色，×400) 图2 聚集成团的肾小管上皮细胞(未染色，×400) 图3 肾小管上皮细胞管型(未染色，×400)

3 讨论

高胆红素血症是肝内或肝外胆管等梗阻性疾病最常见的并发症，也是术后引发急性肾功能衰竭的一个重要因素，且死亡率极高[5]，如能早期提示肾损伤并预防和治疗，可降低此类病人术后死亡率。目前对于高胆红素血症对肾脏功能的损伤的研究大多集中在新生儿黄疸引发的高胆红素血症，而本研究选取160例18～68岁高胆红素血症成年患者，均为梗阻性黄疸，探讨尿液微量蛋白、尿液常规、肾功能检测等项目在高胆红素血症引发的早期肾功能损伤中的临床应用价值。

尿α1-MG，尿β2-MG为小分子蛋白且在体内生成和释放恒定，几乎全部由肾小球滤过，原尿中99.9%经近端肾小管上皮细胞重吸收和降解。有研究表明[6]，尿α1-MG ，尿β2-MG是判断肾小管功能损害的早期敏感指标。本实验选取的高胆红素血症患者与对照组相比，尿α1-MG ，尿β2-MG水平和阳性率明显升高，差异具有统计学意义(P<0.01)。尿α1-MG阳性率高于尿β2-MG阳性率，可能与α1-MG在尿中较β2-MG稳定，且较少受肾外因素的影响有关[7]。本研究结果显示，高胆红素血症可引起肾功能损害，且尿α1-MG ，尿β2-MG可用于监测高胆红素血症患者早期是否出现肾功能损伤。

血清Cr，BUN是临床监测肾功能最常用的指标，但易受年龄、性别、饮食及某些药物的影响，且敏感性低，只有当肾小球受损超过50%时才会升高[8]。本实验结果显示，血清Cr，BUN差异无统计学意义(P>0.05)，其不适合作为高胆红素血症患者早期肾功能损伤的监测指标。血清Cys C为一种分泌性非糖化小分子蛋白，广泛存在于各种有核细胞，可自由通过肾小球滤过并在近端肾小管全部重吸收，最后被完全分解代谢[8]，其血清水平不受年龄、性别、炎症感染、肝功能、肿瘤等因素的影响，是评价肾功能早期损害的一个灵敏指标[9，10]。本实验高胆红素血症患者血清Cys C与对照组水平和阳性率存在显著差异(P<0.01)，因此血清Cys C亦可作为提示高胆红素血症患者早期肾功能损伤的筛查指标。尿BIL阳性最常见于肝细胞性和梗阻性黄疸，多因肝细胞及毛细胆管受损或胆道阻塞导致胆汁排泄受阻而反流入血循环，后经肾脏代谢随尿液排出体外[3]。迄今为止，胆红素对肾脏损伤的机制尚不清楚，但有研究[11，12]显示可能是由于胆红素在肾小球和肾小管内形成结晶使肾血流量减少，同时导致肾髓质、肾间质、肾小管直接坏死，从而造成肾脏损伤。本实验结果显示，高胆红素血症患者与对照组相比，尿BIL水平和阳性率显著增高，差异具有统计学意义(P<0.01)。有研究[13]指出，尿中肾小管上皮细胞数量与肾功能受损程度明显相关，其脱落计数可作为急性肾功能损伤早期诊断指标，对于早期发现、治疗肾小管功能损伤有很高的应用价值。尿沉渣评分与急性肾损伤之间的关系[14]表明，肾小管上皮细胞的聚集程度及出现肾小管上皮细胞管型的数量，与肾功能受损程度明显相关。本实验高胆红素血症患者与对照组相比，尿沉渣镜检肾小管上皮细胞阳性率显著增高，差异具有统计学意义(P<0.01)，且可见聚集成团的肾小管上皮细胞或肾小管上皮细胞管型。可见，尿BIL，尿沉渣镜检肾小管上皮细胞也可用于监测高胆红素血症时患者是否出现早期肾功能损伤及评价受损程度。由于尿液常规方便、无创、快捷、廉价，此方法值得各实验室参考借鉴，但由于尿液形态学受检验人员经验水平影响程度较大，因此实验室人员需不断积累经验，提高肾小管上皮细胞或管型的检出率。

综上所述，本研究认为尿α1-MG，尿β2-MG，血清Cys C，尿BIL，尿沉渣镜检肾小管上皮细胞可作为中、重度高胆红素血症患者早期肾功能损伤的有价值指标。