激素抵抗型肾病综合征患者血清和尿转化生长因子-β1、白细胞介素-18的表达水平检测及其临床意义

邬晓敏，黄才发，柏晓松

(上海市杨浦区市东医院检验科，上海 200438)

激素抵抗型肾病综合征(steroid-resistant nephrotic syndrome，SRNS)又称激素耐药型肾病综合征，是指经足量糖皮质激素(波尼松)治疗8周后仍无法达到临床缓解，蛋白尿仍呈阳性的原发性肾病综合征(primary nephrotic syndrome，PNS)[1，2]。SRNS约占所有PNS患者的10%～20%，多数患者会进展为终末期肾病(end-stage renal disease，ESRD)，并发症较重，预后往往较差。因此，在PNS治疗初期尽早对SRNS进行预测，对于治疗方案的选择具有重要意义。SRNS的发病机制一直是近年来该领域研究的热点，迄今为止尚不十分明确，但被认为与生长因子及多种细胞因子的异常表达有关[3]。有研究发现，转化生长因子(transforming growth factor，TGF)-β1，白介素(interleukin，IL)-18均参与了SRNS的发生发展过程[4]。本研究通过检测SRNS患者血清和尿TGF-β1，IL-18水平变化，探讨TGF-β1，IL-18在SRNS中的临床意义，并为疗效评定，治疗方案调整以及预后预测提供依据。

1 材料与方法

1.1 研究对象 选择2016年1月～2017年12月在上海市杨浦区市东医院肾内科门诊或住院收治的PNS患者120例,其中男性68例，女性52例，年龄16～69岁，平均年龄34.7±10.2岁。病理类型：微小病变型肾病58例，系膜增生性肾小球肾炎34例，局灶性节段性肾小球硬化症28例。入选标准：①符合PNS的诊断标准，即24 h尿蛋白定量>3.5 g/24 h，血浆清蛋白<30 g/L，并经肾活检病理确诊；②均为初治病例；③排除其他继发性肾病综合征、感染性疾病、重大手术史及其他脏器严重功能障碍者等。根据治疗4周后对激素治疗的反应分为SRNS组(n=31)和激素敏感型肾病综合征(SSNS)组(n=89)。另外，选择同期健康体检者50例作为对照组，其中男性27例，女性23例，年龄18～70岁，平均年龄35.2±8.5岁。各组研究对象的年龄、性别等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审核批准，获得所有研究对象的知情同意且并签署知情同意书。

1.2 试剂和仪器 酶联免疫吸附法(ELISA)试剂盒，购自美国Biosource公司；西门子ADVIA 2400全自动生化分析仪。

1.3 方法

1.3.1 标本采集与处理：分别采集PNS患者治疗前、治疗后1周、4周(对照组体检当天)清晨空腹静脉血2 ml，中段尿5 ml。血液标本收集于抗凝采血管中，3 000 r/min离心5～10 min，离心半径8 cm，留取上清液，-20℃冰箱保存备检。尿液标本置于离心管中，3 000 r/min离心2～5 min，弃尿沉渣，-20℃冰箱保存备检。

1.3.2 指标检测：采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测血清和尿中TGF-β1，IL-18水平，试剂盒购自美国Biosource公司，操作严格按照说明书进行。在肾穿刺活检前留取24 h尿液，采用改良双缩脲法测24 h尿蛋白定量，采用酶法测定血肌酐(serum creatinine，Scr)和尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)水平，仪器为西门子ADVIA 2400全自动生化分析仪。

2 结果

2.1 各组血清和尿中TGF-β1与IL-18水平比较 见表1。SSNS组和SRNS组血清TGF-β1，IL-18水平明显高于对照组，SRNS组血清TGF-β1，IL-18水平明显高于SSNS组，差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗后1，4周，SSNS组血清TGF-β1，IL-18水平随时间明显下降，明显低于同期SRNS组，差异有统计学意义(P<0.05)，治疗后4周与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。SRNS组治疗后1，4周与治疗前比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。SSNS组和SRNS组尿TGF-β1，IL-18水平明显高于对照组，而SRNS组和SRNS组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后1，4周，SSNS组尿TGF-β1，IL-18水平随时间明显下降，明显低于同期SRNS组，差异有统计学意义(P<0.05)，治疗后4周基本恢复至对照组水平，差异无统计学意义(P>0.05)。SRNS组治疗后1，4周与治疗前比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.2 尿和血清TGF-β1，IL-18与肾功能指标的相关性 见表2。尿TGF-β1，IL-18与24 h尿蛋白，Scr，BUN水平均呈显著正相关(均P<0.05)。血清TGF-β1，IL-18与24 h尿蛋白，Scr，BUN水平均呈显著正相关(均P<0.05)。

表1各组尿和血清TGF-β1与IL-18水平比较±s)

表2尿和血清TGF-β1，IL-18与肾功能指标的相关性

3 讨论

3.1 SRNS的诊治现状 SRNS表现为糖皮质激素耐药，临床上治疗棘手，并发症多发，是威胁患者生命健康的重要疾病之一。目前，国内外对于SRNS的诊断是根据对激素治疗反应效果来定义的，激素序贯治疗，大量冲击治疗后仍尿蛋白持续阳性，通常需要行肾穿刺明确病理类型，以决定是否需要联合使用免疫抑制剂治疗[5]。因此，研究分析SRNS组和SRNS组相关指标预测早期其激素反应，从而确定治疗药物，早期把握治疗时机对于提高疗效，改善预后具有重要意义，也是一直亟待解决的问题。

3.2 TGF-β1，IL-18与肾损伤的相关性 近年来，研究证实TGF-β1，IL-18均为肾损伤因子，其中血清TGF-β1的过度表达是肾脏纤维化的基础，可刺激肾间质细胞增殖，促进黏连蛋白，蛋白多糖合成分泌，促进细胞外基质(ECM)表达，并抑制其分解，从而导致ECM在肾小球系膜，基底膜内大量沉积，最终导致PNS的发生[6，7]。常欣等[8]研究结果显示，IGF-1，TGF-β1共同参与了过敏性紫癜患儿发病，并且与其病理损害程度密切相关。IL-18作为炎性因子，主要表达于肾小球和肾小管-间质，与该区域的免疫炎症损伤及肾小球的滤过屏障损害有关，参与了蛋白尿的形成[9]。

3.3 血清TGF-β1，IL-18表达水平及其临床意义 本研究结果显示，SSNS组和SRNS组血清TGF-β1，IL-18表达水平均明显升高，SRNS组较SSNS组更高(P<0.05)；经过激素足量治疗后，SSNS组血清TGF-β1，IL-18水平出现明显下降，治疗后4周基本恢复至对照组水平(P>0.05)，说明激素可使SSNS患者的病情得到明显控制和缓解，但对SRNS组效果欠佳，需尽早采用激素冲击疗法或联合免疫抑制剂治疗。究其原因，SSNS的病理类型以微小病变居多，而SRNS多为局灶节段性肾小球硬化，表现为系膜细胞增生及ECM过度积聚[10]，由此可见，TGF-β1与SRNS的发生密切有关。据此，我们推测若PNS患者在激素治疗早期，外周血中TGF-β1，IL-18表达持续升高，其存在激素抵抗的风险明显较高。张碧丽等[11]研究显示，对患儿外周血TGF-β1，IL-18 mRNA表达水平进行联合检测有助于激素耐药的早期预测，尤其是当激素治疗前PNS患者外周血中TGF-β1 mRNA表达量超过0.44时，应高度怀疑SRNS。韩婷婷等[12]研究认为，IL-18的表达上调可能对糖皮质激素及其受体复合物，反应原件的结合存在抑制，从而导致PNS患者发生了激素耐药。

3.4 尿TGF-β1，IL-18表达水平及其临床意义 进一步分析发现，SSNS和SRNS患者尿液中TGF-β1，IL-18表达水平也存在明显升高，研究结果与外周血基本一致，激素对SRNS组尿TGF-β1，IL-18无明显作用，一直处于较高水平，与Buelow等[13]的研究结果一致，表明二者均可作为SRNS的早期预测指标，而SSNS组和SRNS组治疗前无明显差异，尿、血清TGF-β1，IL-18与24 h尿蛋白，Scr，BUN水平均呈显著正相关(P<0.05)，也说明尿TGF-β1，IL-18升高与PNS患者肾功能损伤及激素耐药存在相关性。Zagury等[14]的研究报道称，尿TGF-β1，IL-18增多则对激素反应不敏感，而对激素敏感的病例尿TGF-β1，IL-18的表达不明显。

综上所述，血清和尿TGF-β1，IL-18水平在SRNS患者中表达明显升高，可能参与了SRNS的发生发展，对PNS患者早期检测血清和尿TGF-β1，IL-18有助于预测激素反应，进一步指导治疗方案的选择，减少激素耐药所致不良反应，改善预后。