内镜辅助下乳腺良性病变切除同期行隆乳术的临床应用

陈静 王少强

硅胶假体隆乳术可使乳腺获得良好而丰满的形态。随着乳腺良性疾病发病率逐年增高[1]，针对这类患者，我们探讨了在内镜辅助下经腋窝入路切除乳腺良性病变同期行乳腺后间隙隆乳术的可行性，并临床应用43例，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2013年5月至2017年6月，共43例患者，均为女性；年龄22～36岁。乳腺下垂度：Ⅰ度14例，Ⅱ度29例；其中未育者32例，已育者11例。乳腺纤维腺瘤27例，乳腺脂肪瘤3例，乳腺重度囊性增生4例，乳腺重度不典型增生6例，乳腺导管内乳头状瘤3例。纳入标准：①先天性乳腺发育不良或哺乳后继发性乳腺腺体萎缩的求术者，术前检查发现患有乳腺良性病变；②患有乳腺良性病变，乳腺Ⅰ～Ⅱ度下垂，有隆乳意愿的患者。禁入标准：①乳腺组织有炎症反应；②机体有感染病灶；③乳腺癌患者；④瘢痕体质者；⑤精神异常者。

1.2 术前设计

根据患者的身高、肩宽、乳腺病损切除的范围及患者对胸围的要求选择适宜假体。患者取站立位，标记切除乳腺病损的范围，然后设计拟置入假体所需剥离的范围。假体上极部分达第2肋水平，外侧部分越过胸大肌外缘在前锯肌上达腋前线，内侧部分至胸骨中线旁开1.5～2.5 cm，下极达乳腺下皱襞。

1.3 建立乳腺后间隙

常规全麻插管，术中患者双上臂呈90°展开，并以手架固定。在腋前线后皮肤自然皱褶处设计长约4 cm切口，通过该切口进入乳腺后间隙，并用手指钝性分离，然后采用U型剥离器剥离腔隙至术前标记范围。用内窥镜专用拉钩显露术野，在乳腺后间隙内置入10 mm/30°的内窥镜，并调节至图像清晰，用电刀彻底止血后，继续离断和松解剥离不彻底的纤维组织，直至术前标记范围。

1.4 乳腺病变切除

乳腺病变位于外上象限者，因病变距切口近，可以在直视下切开乳腺腺体行乳腺病损切除或乳腺腺体区段切除。乳腺病变位于内上象限、内下象限及外下象限者，用乳腺定位针刺入病损或预切除范围进行定位，在内镜辅助下，自乳腺底部切开腺体，行乳腺病损切除或乳腺腺体区段切除，然后缝合腺体。切除标本行快速病理检查，明确乳腺病灶性质。

1.5 置入假体

内窥镜下确认术野无出血点后，采用甲硝唑生理盐水反复冲洗植入腔，无菌敷料压迫。术者更换手套，将假体（美国曼托公司）置于甲硝唑生理盐水中浸泡3～5 min，从腋窝切口置入乳腺后。将手术床摇至半坐位以观察假体置入后乳腺的形态。满意后双侧常规放置负压引流管。逐层缝合创口，并对术区进行加压包扎。

1.6 术后处理

术后常规使用抗菌药3～5 d，保留引流管3～6 d，直至每日每侧引流量小于10 mL时拔除引流。加压包扎持续1周，尤其在新的乳腺下皱襞处。术后佩戴无钢托文胸，术后1周开始适当内推外压假体，术后1个月可适当趴睡，术后3个月内均给予适度按摩。

2 结果

本组均顺利完成手术，手术时间89～136 min，平均（113.6±20.4） min；术中出血量 30～50 mL，平均（36.6±4.8） mL； 术后引流 3～6 d， 平均引流时间（3.4±1.2） d，单侧乳腺引流量为（216.5±21.7） mL。所有患者术后无出血、感染，无乳头、乳晕感觉异常等早期并发症。术后门诊随访12个月，2例患者出现局部腺体轻度凹陷，1例患者出现BakerⅡ级包膜挛缩。其余患者乳腺外形丰满圆润，手感柔软，活动度好，无假体移位、双侧不对称及双峰乳形等并发症（图 1）。

图1 典型病例Fig.1 Typical case

3 讨论

内窥镜技术是近年来发展较快的外科医疗技术，已广泛应用于临床医学各领域疾病的治疗。1993年，Ho等[2]率先报道了腋窝入路内镜辅助下的隆乳术。目前，我国绝大多数隆乳手术都采用腋窝切口入路，不仅切口瘢痕相对隐蔽，而且无须担心损伤乳腺导管[3]。我们应用腋窝切口入路，在内镜辅助下剥离建立乳腺后间隙，并完成了乳腺病变切除，不仅避免了常规乳腺病损切除术后常见的乳腺皮肤瘢痕和乳头感觉异常等问题，而且在直视下精确地完成了对乳腺后间隙的剥离，成功实施了隆乳术。

传统的腋窝入路隆乳术均在盲视下钝性分离腔隙，仅凭手感和经验来完成手术，一些术后并发症难以完全避免[4-5]。在对乳腺后间隙的剥离过程中，剥离层面误入胸大肌肌束或纤维条索离断不彻底，均会对假体产生牵拉，可能出现假体上移的风险[6]。双侧乳腺后间隙剥离不对称或范围过大，会导致术后两侧乳腺不对称、假体异位，甚至出现“双峰乳形”等情况[7]。此外，盲视下的钝性剥离无法术中止血，造成出血较多，会增加术后出现血肿及包膜挛缩的概率[8-9]。采用内镜辅助技术，可在直视下对乳腺后间隙进行剥离，使操作更加精准、细致，止血也更为彻底，尤其可以精确地确定乳腺下皱襞的位置及弧度，得到界限清晰的假体腔隙[10-11]。由于腔隙内没有纤维条索对假体的限制和牵拉，假体不易出现移位[12-13]。本组患者双侧乳腺术后均维持了较好的位置和对称性，未出现假体移位，乳腺下极弧度圆滑，外形满意。

我们观察发现，对于直径小于3 cm的乳腺病损，病损切除后腺体可以直接缝合，手术区域不会出现局部乳腺皮肤凹陷。对于直径为3～5 cm的乳腺病损，切除病损后，如果直接缝合，往往会出现局部乳腺皮肤凹陷，影响美观。对于这种情况，我们对乳腺底部切口适当行放射状延长，然后沿浅筋膜浅层用超声刀适当游离乳腺腺体，并切断与皮肤垂直连接的Cooper韧带，由于乳腺腺体组织柔软有弹性，含有较多脂肪组织，失去韧带和皮肤束缚的病损两侧乳腺组织会自行对合在一起，然后分层缝合腺体，尽可能不留死腔，术后均未出现局部乳腺皮肤凹陷。但在此操作过程中，要注意分清层次，避免灼伤乳腺皮肤。对于直径大于5 cm的乳腺病损，由于病变范围较大，行乳腺病损切除或腺体区段切除后，要充分游离腺体，充当自体填充物。另外，我们发现分层缝合腺体，术后可能会出现轻微乳腺变形，这可能是游离腺体活动度受到限制后不能自行调节所致。对于这种情况，我们不缝合残腔，仅缝合腺体底部，残腔内放置负压引流，然后放置假体，调整乳腺外形后给予加压包扎。通过以上处理，术后均未出现乳腺变形等并发症。我们认为，充分游离的乳腺腺体有一定的形变能力，可以自行调节对合创面。同时较强的负压吸引有利于维持对合创面的稳定性，有利于创面愈合。本组患者随访中发现2例出现轻微乳腺皮肤局部凹陷，6个月后行自体脂肪填充后，凹陷消失，效果满意。

综上所述，对于合并乳腺良性病变的隆乳患者，经腋窝入路在内镜辅助下建立乳腺后间隙，切除乳腺病损后再行隆乳术，其优点是手术切口隐蔽，手术操作微创直观，在切除乳腺病损的同时可使乳腺获得良好而丰满的形态，该方法是安全可行的。