综合护理干预对食管癌术后患者康复及生活质量的影响

舒秀琼，陈海丹

温州医科大学附属第二医院胸心外科，浙江 温州 325000

食管癌为消化道常见的恶性肿瘤之一，临床治疗以外科手术切除为主，但术后患者的5年总生存率仅30%左右[1]，为了提高手术效果，围手术期往往开展新辅助化疗或同步放化疗、药物分子靶向治疗等，术后的并发症多，且化疗药物毒副作用大，对患者的生活质量产生较大的影响，不利于术后康复[1～2]。在快速康复外科理念下，医护一体化护理减轻了创伤应激反应，减少了术后并发症的发生，促进了患者康复，提高了术后患者的生活质量，具有积极的临床意义[3]。中医护理包含的情志护理、饮食护理、中药护理、起居护理等措施在减轻并发症、提高患者生活质量和促进术后康复方面也起到了积极的效果[4]。笔者针对食管癌术后几个重要环节以综合护理干预食管癌术后患者，显著提高了患者的生活质量，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 共计筛选186例食管癌手术患者，均来源于本院胸心外科2016年1月—2018年1月收治的病例，根据不同的护理方式分为常规护理组87例和综合护理组99例。常规护理组男59例，女28例；年龄44～75岁，平均(60.75±11.24)岁；肿瘤分期：Ⅰ期12例，Ⅱa期23例，Ⅱb期30例，Ⅲ期22例；病理类型：鳞癌71例，腺癌16例；卡氏(KPS)评分平均(57.41±14.63)分；病变部位：上段11例，中段47例，下段29例；手术方式：左胸切口主动脉弓上吻合46例，弓下吻合20例，右胸切口合并腹部切口右胸膜顶吻合15例，左胸切口左颈部吻合6例；合并高血压病13例，糖尿病10例；术前新辅助化疗17例。综合护理组男61例，女38例；年龄47～72岁，平均(61.18±10.82)岁；肿瘤分期：Ⅰ期17例，Ⅱa期26例，Ⅱb期27例，Ⅲ期29例；病理类型：鳞癌79例，腺癌20例；KPS评分平均(59.33±14.59)分；病变部位：上段16例，中段52例，下段31例；手术方式：左胸切口主动脉弓上吻合50例，弓下吻合24例，右胸切口合并腹部切口右胸膜顶吻合15例，左胸切口左颈部吻合10例；合并高血压病19例，糖尿病12例；术前新辅助化疗21例。2组性别、年龄、肿瘤分期、病理类型、KPS评分、病变部位、手术方式、合并疾病及术前新辅助化疗情况等一般资料比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准 经纤维食管镜检查、病理学检查确诊[5]；无手术禁忌证，进行手术治疗，术后预计生存期超过12月；年龄40～75岁，男女不限；KPS评分＞40分；术后3天内接受护理措施干预；患者同意配合调护，并能接受随访。

1.3 排除标准 合并心、脑、肝、肾、造血系统、消化系统等严重疾病者；合并认知功能障碍或精神疾病的患者；合并感染性疾病者；有远处转移者。

2 护理方法

2.1 常规护理组 ①胸心外科常规护理：术后遵医嘱，予患者常规禁食、补液、胃肠减压和早期肠内营养支持。提供安静、舒适、空气流通、室温和湿度适宜的病房。②认识宣教：向患者和家属讲解食管癌知识，手术、化疗的获益与风险，术后并发症及预防措施，获得患者对治疗的理解与配合，消除紧张恐惧心理。③心理护理：通过成功病例，疏导患者的消极情绪，缓解其对癌症的恐惧，增强战胜疾病的信心。通过正向的心理暗示，使患者了解到手术治疗的效果，积极配合治疗措施。④口腔护理：胃管机械刺激可使咽喉部产生不适、异物感，甚至引起咽炎，嘱患者少讲话，少做吞咽动作，减少机械刺激。禁食会导致唾液分泌减少，细菌容易滋生，因此护理人员要每天清洁患者口腔2次，减少口腔内细菌繁殖。⑤肠内营养的护理：术前向患者宣教，介绍肠内营养的重要性和注意事项，争取患者的配合。肠营养管与胃管分开固定，每天检查固定情况，查看引流液的颜色和量，以调整肠内营养量。供给营养液时要抬高床头，患者取半卧位，预防反流或误吸；温度适合，防止低温诱发腹泻或痉挛性腹痛。⑥吻合口瘘预防：术后要给予胃肠减压，避免胃扩张，要固定胃管，防止扭曲而阻塞或脱出。⑦行为指导：指导患者行深呼吸运动锻炼、束胸腹式呼吸训练。

2.2 综合护理组 常规护理同上，并给予中医护理措施：①中药热熨腹部：目的是促进胃肠恢复。处方：吴茱萸、莱菔子各50 g，细辛、川芎、乳香、没药各30 g，后4味打粉，诸药置于布袋中备用。用时以微波炉加热至温度60～70℃，回旋运转，力轻，速度稍快，热熨腹部，温度下降后，力重，减速。60℃时，将热药包放于神阙穴处，注意不要烫伤皮肤。每个药包用3次。每天2次，连续热熨3～6天。②耳穴贴压：改善疼痛、失眠、焦虑、心律失常等。取穴：双侧神门、交感、心、肾、肝、皮质下等。常规消毒，以王不留行籽贴压，每次按压50次左右，中度刺激，以出现酸、麻、胀感为宜，每天按压3次。3天更换1次，使用3～6天。③情志护理：采用情志相胜法。忧虑情绪：以喜胜忧法，创造喜悦的环境，讨论愉快的话题，看喜剧、娱乐类节目，听愉快的音乐等。恐惧情绪：患者常伴有对肿瘤、化疗、手术等的恐惧，除了前述的认识宣教外，还以“思胜恐”之法、移情之法，让患者将注意力转移，避免周围的人谈及肿瘤、化疗、手术负面信息。

观察时间为术后至患者出院。出院后患者每2周门诊随访1次。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标 ①术后恢复情况：记录住院时间，统计吻合口瘘、胸胃综合征、吻合口狭窄、感染、胃排空障碍、反流性食管炎等并发症的发生率。②生活质量：以食管癌补充模式表(QLQ-OES18)评价患者的生活质量，由咽口水、梗阻、口干、食欲减退、咳嗽、言语6个症状领域和吞咽困难、进食、反流、疼痛4个复合领域组成，经转化，得分范围为0～100分，得分越高，表示生活质量越差。于术后当天及术后2月各评价1次。③KPS评分：于术后当天、术后2月评价。

3.2 统计学方法 采用SPSS20.0软件统计分析数据。计量资料以(±s)表示，组间比较采用成组设计t检验，组内治疗前后比较采用配对t检验。计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

4 治疗结果

4.1 2组并发症发生情况比较 见表1。综合护理组胸胃综合征、胃排空障碍和反流性食管炎的发生率均低于常规护理组，差异均有统计学意义(P＜0.05)；吻合口瘘、吻合口狭窄、感染的发生率组间比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。

表1 2组并发症发生情况比较例(%)

4.2 2组住院时间和术后KPS评分比较 见表2。综合护理组的住院时间短于常规护理组(P＜0.01)，术后2月的KPS评分高于常规护理组(P＜0.01)。

4.3 2组术后QLQ-OES18评分比较 见表3。术后2月，2组QLQ-OES18各因子评分均较术后当天下降(P＜0.01)；综合护理组梗阻、食欲减退、吞咽困难、进食、反流和疼痛评分均低于常规护理组(P＜0.01)。

表2 2组住院时间和术后KPS评分比较(±s)

表2 2组住院时间和术后KPS评分比较(±s)

与常规护理组比较，①P＜0.01

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表3 2组术后QLQ-OES18评分比较(±s) 分

表3 2组术后QLQ-OES18评分比较(±s) 分

与术后当天比较，①P＜0.01；与对照组术后2月比较，②P＜0.01

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5 讨论

食管癌以吞咽时梗噎不顺或饮食不下为主要表现，属于中医学噎膈范畴，乃由忧思郁怒，气机郁滞，或津停生痰，或瘀血内生，交阻于食道，或饮酒过频、喜食辛辣香热之物，燥热伤津，咽管干涩，日久瘀热停滞，瘀毒内结，食管狭窄而致[6]。

外科手术切除能迅速解决局部病变，多数患者需要颈、胸、腹联合切口，手术复杂，创伤大，恢复慢，可导致诸多的并发症，如术后暂时性的胃肠动力低下，甚至出现胃肠麻痹、肠梗阻等[7]。手术后的疼痛通过兴奋中枢和交感神经引起多种激素释放，从而引起身体一系列的不适，如心动过速、心律失常、烦燥、失眠、焦虑等[4]。术口疼痛，不能排痰，痰液潴留，引起肺部炎性病变；呼吸衰竭、吻合口瘘、电解质紊乱等均容易引发严重的并发症，制约患者的术后恢复，并影响患者的生活质量，甚至危及生命[8]。多元回归分析显示，诸多原因导致了食管癌术后患者的低生活质量，医护人员应采取有针对性的措施提高患者的生活质量[9]。除了精准的手术操作外，医护全面协作对手术效果也起着至关重要的作用，医护一体化护理可以有效促进患者的术后康复，提高其生活质量[3]。中医护理措施也在食管癌术后的快速康复外科护理中体现出了优势，中西医结合护理措施可促进术后康复[4]。可见食管癌术后需要采取综合的医护措施进行充分、全面的干预。

本研究采用中药热熨腹部，组方中吴茱萸散寒止痛、降逆止呕，莱菔子消食除胀、降气化痰，细辛祛风散寒、通窍止痛，川芎行气活血通络，乳香、没药活血止痛。通过热熨腹部，使药物的有效成分通过皮肤渗透，起到散寒通络、活血止痛、降逆除胀之功，有助于促进患者术后胃肠功能的恢复，减轻了胃肠麻痹，也有利于预防肠梗阻的发生。耳穴埋豆是中医特色疗法之一，神门具有镇静止痛、安神止痉之功，治疗失眠、疼痛效果佳；交感能调节植物神经功能，可用于治疗疼痛、失眠、焦虑和烦燥等症状；皮质下醒脑开窍、益气活血，可调节大脑的兴奋和抑制状态；心、肾、肝可起到疏肝解郁、补肾益心的功效，从而改善失眠、焦虑和烦躁。情志相胜法是中医护理的特色，前期有学者观察到此法可明显改善食管癌术后焦躁、忧虑、恐惧等常见的不良情绪，减轻患者的心理障碍[10]。

本研究将中医护理措施融入现代常规护理操作干预食管癌术后患者，结果显示，综合护理组胸胃综合征、胃排空障碍和反流性食管炎的发生率均低于常规护理组(P＜0.05)，住院时间短于常规护理组(P＜0.01)，术后2月的KPS评分高于常规护理组(P＜0.01)，QLQ-OES18梗阻、食欲减退、吞咽困难、进食、反流和疼痛评分均低于常规护理组(P＜0.01)。提示了综合护理措施可减少并发症的发生，促进食管癌术后患者的康复，有助于提高患者的生活质量，具有重要的临床意义。