中药熏洗联合局部注射及踝泵运动锻炼治疗跗骨窦综合征临床研究

娄纯彪，吕志强，常新，邓爱为，蔡武胜，贾歧高

1.菏泽市第三人民医院，山东 菏泽 274300；2.青岛大学附属医院，山东 青岛 266071

跗骨窦综合征是各种原因引起的以跗骨窦处肿痛为主，时常伴有小腿及足部感觉异常、乏力等症状的病变，其病因病理及发病机制尚不完全明确，常见病因包括踝关节内翻损伤、踝关节退变或畸形、痛风、免疫性炎症，其发病机制多与跗骨窦内组织结构炎性反应、韧带损伤变性及局部纤维化增生有关[1～2]。临床研究发现，X线检查常无明显改变，往往需要通过MRI来进一步诊断，误诊率较高。在治疗方面，多采用局部封闭、超声波及口服非甾体抗炎药，但单一治疗效果不明显，复发率较高。为此，本研究设计随机对照方案，采用中药熏洗联合局部注射及踝泵运动锻炼治疗跗骨窦综合征，观察临床疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2014年7月—2016年12月在菏泽市第三人民医院骨科门诊治疗的88例跗骨窦综合征患者，根据入院顺序，采用随机数字表法分为联合组与对照组各44例。联合组男26例，女18例；年龄18～55岁，平均(30.93±9.18)岁；病程3月～6年，平均(22.11±9.62)月；左侧28例，右侧16例。对照组男21例，女23例；年龄18～55岁，平均(30.89±6.50)岁；病程3月～5年，平均(22.49±5.85)月；左侧20例，右侧24例。2组性别、年龄、病程等一般资料比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 符合《实用运动医学》[3]中的跗骨窦综合征的诊断标准：持续或逐渐加重的踝关节疼痛、肿胀，伴有不同程度的活动受限，可伴有踝关节内翻扭伤史，X线或CT检查多表现无明显骨性异常，MRI检查表现为跗骨窦内组织存在慢性炎症或异常滑膜病变，窦内韧带信号异常改变。

1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准；②实验室检查结果示类风湿因子、抗“O”、抗环瓜氨酸多肽抗体(抗CCP)等均为阴性；③仅为单侧发病者；④在菏泽市第三人民医院骨科门诊坚持治疗3周及以上者；⑤治疗随访过程中资料完整者；⑥经本院医学伦理道德委员会批准，患者同意参与本研究，签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①不符合上述纳入标准；②合并严重的心脑血管疾患或精神疾病者；③踝关节肿瘤或结核、化脓性关节炎、类风湿关节炎等；④对所选药物过敏的患者及妊娠、哺乳期者；⑤不能积极配合治疗，资料不全等影响疗效判定者。

2 治疗方法

2.1 联合组 ①中药熏洗，处方：红花、伸筋草、透骨草各10g，白芷12g，川芎、牛膝、牡丹皮、鸡血藤、海桐皮各15g。将上述药物用纱布包好，浸泡于3 000 mL冷水中40 min，武火煮沸，5 min后转文火再煮15～20 min，取药汁约2 500 mL。先熏蒸患足，待水温适宜，浸泡外洗30～40 min，每天熏洗2次，每周治疗5天，连续治疗3周。②跗骨窦内注射复方倍他米松注射液(上海先灵葆雅制药有限公司，国药准字J20080062)1 mL+利多卡因注射液2 mL，每周1次，连续注射3次。③踝泵(跖屈、背伸、内翻、外翻)运动锻炼，每天500次，锻炼结束后冰敷15～20 min，连续锻炼3周。

2.2 对照组 予跗骨窦内注射复方倍他米松注射液和踝泵运动锻炼治疗，注射用药及踝泵运动锻炼同联合组，连续治疗3周。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标 ①对比分析2组临床疗效。②观察2组治疗前后视觉模拟评分法(VAS)评分的变化，将疼痛的程度用0～10共11个数字表示，0表示无痛，10代表最痛，患者根据自身疼痛程度挑选一个数字代表疼痛程度。③参照美国足踝外科协会(AOFAS)踝-后足功能评分法，从疼痛、功能、活动度、屈曲畸形及稳定性等方面进行评分，满分100分，评分越高表示踝-后足功能越好。④记录治疗期间不良反应发生情况。

3.2 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计数资料以率(%)表示，采用χ2检验；等级资料采用Mann-Whitney秩和检验；计量资料以(±s)表示，采用t检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

4 疗效标准与治疗结果

4.1 疗效标准 参照文献[4]中的疗效标准拟定。临床控制：症状完全消失，行走无不适感；显效：症状基本消失，无静息痛，偶有活动时疼痛，关节肿胀消失，足踝关节活动基本正常，行走时无疼痛，不影响工作及生活；有效：症状明显减轻，足踝关节疼痛时发时止，行走时仍有轻微疼痛，足踝关节活动稍受限；无效：足踝关节疼痛、肿胀无明显改善。

4.2 2组临床疗效比较 见表1。经Mann-Whitney秩和检验，联合组临床疗效优于对照组，差异有统计学意义(Z=-3.289，P=0.001＜0.01)。

表1 2组临床疗效比较 例

4.3 2组治疗前后VAS评分比较 见表2。与治疗前比较，2组治疗后VAS评分均降低，差异均有统计学意义(P＜0.01)；治疗后2组间VAS评分比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表2 2组治疗前后VAS评分比较(±s) 分

表2 2组治疗前后VAS评分比较(±s) 分

组 别联合组对照组t值P值n 4 4 4 4治疗前7.4 1±1.2 9 7.3 6±2.4 7 0.0 4 7 0.9 7 6治疗后0.9 5±0.8 4 1.9 6±1.0 1-1.6 1 2 0.0 3 9 t值4.5 4 6 9.8 4 6 P值0.0 0 0 0.0 0 0

4.4 2组治疗前后AOFAS踝-后足功能评分比较 见表3。与治疗前相比，2组治疗后AOFAS踝-后足功能评分均升高，差异均有统计学意义(P＜0.01)；治疗后2组AOFAS踝-后足功能评分比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表3 2组治疗前后AOFAS踝-后足功能评分比较(±s)分

表3 2组治疗前后AOFAS踝-后足功能评分比较(±s)分

组 别联合组对照组t值P值n 4 4 4 4治疗前5 5.6 7±1 3.7 0 5 3.6 7±1 7.0 5-0.4 3 2 0.4 9 4治疗后8 8.2 5±6.5 8 7 7.4 2±7.2 1-1.3 5 2 0.0 4 6 t值-1 3.1 4 2-7.4 5 5 P值0.0 0 0 0.0 0 0

4.5 不良反应 治疗期间2组均未出现感染、血管神经损伤等严重并发症。

5 讨论

跗骨窦是由距骨跖面的距骨沟和跟骨上面的跟骨沟组成，窦内被距跟骨间韧带、脂肪组织及滑膜等软组织所充满，具有稳定距下关节、防止足过度内翻和距骨围绕跟骨旋转的作用[5]。考虑到跗骨窦特殊的解剖结构及功能特点，跗骨窦发生损伤的几率明显增加，往往造成距下关节不稳定、韧带损伤、关节纤维化、腱鞘囊肿等病理改变，引起局部植物神经功能紊乱，导致小腿及足部发麻、发凉及疼痛。跗骨窦综合征在临床上主要表现为外踝前下方疼痛，且X线检查常无异常病变，CT检查有时亦不能发现阳性病变，故常被误诊或漏诊。本次研究纳入的患者平均病程约为2年，一部分为患者自身原因未及时就诊所致，另一部分为初诊医师未作出正确诊断而延误。

跗骨窦综合征常伴有炎性肿胀、局部血管扩张充血表现。复方倍他米松注射液作为糖皮质激素可抑制磷脂酶A2(PLA2)的活性，阻止炎症的启动环节，在一定程度上抑制局部炎症早期白细胞的黏附、迁移和聚集，进而防止炎性反应的进一步发展。另外，复方倍他米松注射液可以保护血浆中的溶酶体外膜不被破坏，抑制炎症相关酶作用和成纤维细胞增生，防止粘连形成，从而达到保护关节软骨的作用[6～7]。利多卡因注射液作为局麻药，可起到抑制神经末梢兴奋性、阻断疼痛弧传导的作用，既能缓解疼痛，松弛痉挛的肌肉，又能扩张血管，改善局部血液循环，加快炎症介质吸收，促进病变组织修复再生[8]。踝泵训练通过适宜的关节运动与应力，促进关节内滑液的循环，减轻局部炎症，增加关节的活动度和踝关节周围肌肉及韧带的强度，提高踝关节及距下关节的稳定性，防止关节僵硬，有利于患者运动功能尽早恢复[9]。

中医学认为，跗骨窦综合征属于筋伤、劳损范畴，多因慢性劳损、局部创伤、风寒湿邪侵袭，致筋脉损伤，经气运行受阻，气血壅滞局部致经脉不通，筋脉、肌肉失于濡养而无力，病理性质一般为本虚标实，以肝肾不足，筋脉失养为本，气滞寒凝，痰瘀痹阻经络为标。根据患者的临床症候进行辨证，采用外洗方熏洗。中药熏洗作为中医传统疗法的重要手段之一，具有热疗和药疗的双重作用。本研究所用熏洗方中红花活血化瘀，配合川芎、白芷行气止痛；海桐皮、伸筋草、透骨草祛风除湿、舒筋活络，佐以牡丹皮清利湿热；鸡血藤、牛膝通利关节、补益肝肾、引药下行。诸药配伍，集补肝肾、祛风湿、行气血、止痹痛为一体，共奏清利湿热、活血消肿、舒筋通络、祛湿止痛之效。

本研究结果表明，治疗后联合组临床疗效优于对照组(P＜0.01)；2组VAS评分、AOFAS踝-后足功能评分均较治疗前明显改善(P＜0.01)，联合组较对照组改善更明显(P＜0.05)。分析可能的原因为，中药熏洗疗法借药力和热力促使药物直接作用于病变部位，以扩张血管，改善局部微循环，减轻局部软组织炎症，软化周围组织，从而达到缓解疼痛和改善踝-后足功能的作用[10～11]。

综上所述，中药熏洗配合局部注射及踝泵运动锻炼对于减轻跗骨窦综合征患者的疼痛具有积极的作用。在一定程度上可以控制病情进展，改善患者踝-后足功能，提高生活质量。