短信教育应用于患者服药依从性的系统评价

黄玲芳，张静

(第二军医大学 护理学院，上海 200433)

英国国家优化卫生与保健研究所(National Institute for Health and Care Excellence , NICE)指出[1]，患者服药依从性定义为患者的服药行为与医生的用药方案相符程度。NICE报告[2]，30%～50%的慢性非特异性疾病患者不遵医嘱服药。服药依从性差成为疾病控制率低的主要原因，可增加医疗费用和降低患者的生活质量。因此，采取干预措施提高患者服药依从性，显得尤为重要。近年来，手机使用的普及性，为短信干预服药依从性提供了良好的平台。国内外研究[3-5]表明，短信干预在提高糖尿病、高血压和艾滋病等患者服药依从性方面有效，但是少有研究综述分析短信干预的内容和形式特征。本文将系统评价短信干预服药依从性的干预内容和形式，以期为今后的研究提供借鉴作用。

1 资料和方法

1.1 检索策略 计算机检索PubMed、SCIE、Embase、CHINAL complete、维普期刊资源整合服务平台、万方数据知识服务平台、中国知网和中国生物医学文献数据库等中、英文数据库。检索时限为2007年1月至2017年4月。英文检索词包括“text/message/messaging，adherence/compliance，medication/treatment”；中文检索词包括“短信，遵医行为/依从性”。

1.2 文献纳入和排除标准 纳入标准：(1)研究方法：随机对照试验研究、类实验性研究和队列研究；(2)研究对象：服药患者；(3)研究内容：短信干预服药依从性；(4)语种：中文或英文。排除标准：(1)文献类型：个案报告、述评、会议摘要等；(2)研究内容：短信联合其他干预或综合干预措施包含短信，但未单独报告短信干预效果。

1.3 文献筛选 初步检索获得3043篇文献，剔除重复文献后获得2073篇文献，阅读文题和摘要进行初筛，获得156篇文献，再阅读全文后获得61篇文献；通过阅读文献追溯纳入有价值的参考文献1篇，最终纳入62篇文献，其中，英文41篇，中文21篇。

1.4 文献质量评价 采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心[6]针对随机对照试验研究、类实验性研究和队列研究的评价原则进行质量评价。随机对照试验研究质量评价的内容包括：(1)是否真正采用随机分组方法；(2)是否对分组者采用分配隐藏；(3)各组基线资料是否具有可比性；(4)是否对结果测评者实施了盲法；(5)除要验证的干预措施外，各组接受的其他措施是否相同；(6)是否描述失访对象的结局；(7)是否采用意向性分析；(8)各组结果测评方法是否相同；(9)结果测评方法是否可信；(10)资料分析方法是否恰当。类实验性研究质量评价的内容包括：(1) 各组基线资料是否具有可比性；(2)除要验证的干预措施外，各组接受的其他措施是否相同；(3)是否有对照组；(4)结果测评是否采用多种方法前后测量；(5)是否描述分析失访对象的结局；(6)各组结果测评方法是否相同；(7)结果测评方法是否可信；(8)资料分析方法是否恰当。队列研究质量评价的内容包括：(1)样本是否代表总体；(2)患者在暴露相关特征上是否相似；(3)对暴露因素的测量是否标准、有效且可靠；(4)是否确定并采取措施控制混杂因素；(5)入选病例是否尽力降低选择偏倚；(6)结果测评方法是否可信；(7)随访时间是否足够；(8)是否描述分析失访对象的结局；(9)资料分析方法是否恰当。每项内容均用“是”、“否”、“不清楚”来评价。完全满足这些标准为A级，发生偏倚的可能性小；部分满足为B级，发生偏倚可能性为中度；完全不满足为C级，发生偏倚的可能性大。

2 结果

2.1 纳入文献的质量评价结果 本研究对62篇文献进行质量评价，其中16篇文献为A级、29篇文献为B级、17篇文献为C级。最终纳入45篇[3-5,7-48]质量评价为A和B级的文献。其中，随机对照试验研究(n=32)质量评价为A级的有13篇文献，B级的有19篇文献；类实验性研究(n=11)质量评价为A级的有3篇文献，B级的有8篇文献；队列研究(n=2)质量评价均为B级。

2.2 纳入文献的基本特征 45篇文献发表的国家为美国(18篇)、中国(15篇)、丹麦(2篇)、约旦、巴基斯坦、英国、马来西亚、意大利、喀麦隆、巴西、西班牙、法国、肯尼亚各1篇。文献发表时间为2009-2017年。详情见表1。

表1 纳入研究的干预内容、形式及结局指标信息汇总

续表1

纳入研究研究对象干预方案构建策略干预内容干预时长及频率结局指标Mbuagbaw等[16],喀麦隆,2012200例艾滋病患者基于健康信念模式和服药提醒6个月;1次/周依从性:自我报告法和药片计焦点小组访谈数法Da Costa等[17],巴西,201221例艾滋病患者基于参与患者照护服药提醒4个月;5次/周依从性:自我报告法、药片计专家组的一致意见数法和电子药瓶法Boker等[18],美国,201240例轻中度痤疮患者不清楚服药提醒3个月;2次/d依从性;痤疮严重性秦英梅等[19],中国,201380例艾滋病患者不清楚服药提醒4年;2次/d依从性:药片计数法;治疗失败例数卫诺等[20],中国,2013108例慢性肾病患者不清楚服药提醒;3个月;1次/d服药提依从性:Morisky服药依从性量表健康教育醒,3次/周健康教育范文静等[21],中国,201356例冠心病患者基于主任医师指导编健康教育3个月;出院第1周依从性:Morisky服药依从性量写疾病相关知识内容5次,第2周4次,第表;生活方式变化;知识水平3周3次,以后2次/周Lewis[22]等,美国,201352例艾滋病患者基于文献回顾和专家服药提醒;3个月;1～3次/d依从性:自我报告过去一周意见编制,结合医护人健康教育漏服药天数;健康指标员和患者评价进行修订Huang等[23],中国,20131240例服药患者不清楚服药提醒7天;≥1次/d依从性:自我报告法Balato等[24],意大利,201340例银屑病患者不清楚服药提醒;3个月; 3次/周服药提依从性:自我报告最近一周漏健康教育醒,4次/周健康教育服药天数;皮损严重性Park等[25],美国,201490例冠心病患者基于自我效能理论服药提醒;1个月;2次/d服药提依从性:Morisky服药依从性量表健康教育醒,3次/周健康教育和电子药瓶法Arora等[4],美国,2014128例糖尿病患者基于美国糖尿病教育服药提醒;6个月;2次/d依从性:Morisky服药依从性量项目、专家组一致意健康教育表;糖化血红蛋白水平;自我效能见、患者知识需求和预试验结果肖力等[26],中国,2014300例肺结核患者不清楚服药提醒;6个月;2次/月依从性:Morisky服药依从性量健康教育表;健康指标Wang等[27],中国,201439例变应性鼻炎患者不清楚服药提醒1个月;1次/d依从性:自我报告过去1个月漏服药天数;健康指标Wald等[28],英国,2014303例高血压患者不清楚服药提醒;6个月;第1～2周为依从性:电子处方记录和自我健康教育1次/d,第3～4周为隔报告法;血压和血脂天一次,此后1次/周Raifman等[29],美国,20141110例疟疾患者不清楚服药提醒3天;2次/d依从性:自我报告法和药片计数法Estepp等[30],美国,201455例镰刀型细胞贫不清楚服药提醒12个月;根据用药依从性:药片计数法;血生化血患者情况选择干预频率指标Kamal等[31],巴基斯坦,2015200例脑卒中患者基于健康信念模式和服药提醒;2个月;1次/d依从性:Morisky服药依从性量Michie的行为改变策略健康教育服药提醒;表;血压2次/周健康教育屈金莲等[32],中国,2015178例精神分裂症基于问题的解决服药提醒12个月;1次/d依从性:药片计数法;精神病患者干预技术性症状;再住院率马丽丽等[33],中国,2015100例慢性心衰患者不清楚健康教育3个月;4次/周依从性:Morisky服药依从性量表;6分钟步行试验距离;再住院率刘溢思等[34],中国,201582例急性冠状动脉不清楚健康教育1个月;1次/5 d依从性:Morisky服药依从性量综合症患者表;健康指标Khonsari等[35],马来西亚,201562例急性冠状动脉不清楚服药提醒2个月;与服药依从性:Morisky服药依从性量综合症患者频率一致表;健康指标Liu等[36],中国,20154173例肺结核患者不清楚服药提醒6个月;≥1次/d依从性:电子药瓶法;死亡、治疗失败或患者失访情况周明等[37],中国,2016200例冠心病患者不清楚健康教育12个月;前3个月为依从性:自制遵医行为测评表1次/周,此后1次/2周张贝贝等[5],中国,2016200例高血压患者不清楚服药提醒;6个月;第1个月为2次/d,依从性:Morisky服药依从性量健康教育第2～3个月为2次/周,表;血压;知识水平第4～6个月为1次/周李峰等[38],中国,201686例精神分裂症患者不清楚服药提醒;12个月;第1周为依从性:自制依从性测评表;健康教育1次/d,以后为健康指标1次/周服药提醒;3次/周健康教育唐榕英等[39],中国,2016282例高血压患者基于专家组合作编写服药提醒;6个月;1次/3 d依从性:Morisky服药依从性量表健康教育内容健康教育和自制未按时服药量表;血压;患者满意度Garofalo等[3],中国,2016105例艾滋病患者基于社会认知理论服药提醒6个月;2次/d依从性:自我报告最近1个月服药天数;病毒载量Bobrow等[40],美国,20161372例高血压患者基于Michie的行为改服药提醒;12个月;1次/周依从性:电子药房记录和自我变策略编写内容健康教育报告法;血压Gatwood等[41],美国,201675例糖尿病患者健康信念模式和自我服药提醒;3个月;1次/d依从性:药片计数法决定理论健康教育

续表1

纳入研究研究对象干预方案构建策略干预内容干预时长及频率结局测评Mohammed等[42],美国,20162207例肺结核患者不清楚服药提醒6个月;1次/d依从性:自我报告法;治疗结局:治愈率、死亡率和未治愈率Spoelstra等[43],美国,201675例癌症患者基于社会认知理论服药提醒;3周;1次/d依从性:自我报告最近一周服健康教育药天数;健康指标:癌症症状测评清单;自我效能Steury等[44],美国,201696例疟疾患者不清楚服药提醒3天;2次/d依从性:电子药瓶法Bjornholt等[45],丹麦,2016118例抑郁症患者不清楚服药提醒3个月;1次/d依从性:药片计数法杨永等[46],中国,2017279例高血压患者基于专家组合作编写健康教育6个月 依从性:Morisky服药依从性量表内容Akhu-Zaheya等[47],约旦,2017160例心血管疾病基于自我管理理论服药提醒3个月;1次/d依从性:Morisky服药依从性量表患者Talisuna等[48],肯尼亚,20171677例疟疾儿童家属不清楚服药提醒3天;2次/d依从性:自我报告法和药片计数法

2.3 短信干预方案的构建方式 (1)短信干预方案的理论基础：有7篇文献[3,16,25,31,41,43,47]是以理论指导干预方案的构建，包括健康信念模型(health belief model，HBM)[16,31,41]、自我决定理论(self-determination theory，SDT)[41]、社会认知理论(social cognitive theory，SCT)[3,43]、自我效能理论(self-efficacy theory，SET)[25]和自我管理理论(self-regulation theory，SRT)[47]等。研究者运用单个理论或整合理论模型，将理论的核心概念作为服药动机的影响因素，再根据核心概念的内涵设计特定短信内容。(2)短信干预方案内容构建依据：有10篇[4,11-12,17,21-22,32,39-40,46]文献描述了短信干预内容的形成依据，包括5篇[11,17,21,39,46]文献短信内容由主任医师、主管护师和学院教授等多学科专家协作编写，3篇[4,12,22]文献短信内容根据相关指南和权威专著内容改编，2篇[32,40]文献短信内容根据行为改变干预策略编写。

2.4 短信干预的内容构成 (1)单纯服药提醒：共有23项研究[7,8,10,11,13-19,23,27,29-30,32,35-36,42,44-45,47-48]为单纯服药提醒。此类短信一般为简单重复服药提醒或者个体化服药提醒。(2)单纯健康教育：共有5项研究[21,33,34,37,46]为单纯健康教育。此类短信内容包括疾病相关知识、用药指导、运动指导、饮食指导和自我管理。研究者一般根据患者具体用药和健康状况，阶段性发送健康教育短信。(3)服药提醒加健康教育：共有17项研究[3,4,5,9,12,20,22,24-26,28,31,38-41,43]为服药提醒加健康教育。此类短信包含以上两类短信内容。

2.5 短信干预的时长及频率

2.5.1 短信干预的时长 不同研究短信干预的时长有所不同，当研究对象为慢性病患者时，干预时长一般是3个月、6个月甚至1年；当研究对象为急性病患者时，干预时长一般持续1个月或2个月。分析纳入研究，常见干预时长为3个月和6个月，分别占24.4%(11/45)和22.2%(10/45)。但多数研究者并未报告确立干预时长的依据，仅3篇[29,44,48]文献报告干预时长根据患者的服药天数确定。

2.5.2 短信干预的频率 短信发送频率分为固定频率和渐变频率。服药提醒短信一般采用固定频率，根据患者服药频次，每天至少发送1条短信，具体发送时间选择在服药前或患者要求的时间点。而健康教育短信的发送频率普遍更低，一般为每周3～4次或每天1次。渐变频率是指随着时间的推移而短信干预频率逐渐降低，常见于健康教育短信的干预频率。

2.6 短信干预的效果评价方法

2.6.1 自我报告法 有33项(73.3%)研究[3-5,9,12,14-18,20-29,31,33-35,37-40,42,43,46-48]采用患者自我报告法进行评价。通过问卷调查或询问法收集患者的服药依从性资料。其中，15项研究[4-5,12,14,20-21,25-26,31,33-35,39,46-47]使用了Morisky服药依从性量表(morisky medication adherence scale，MMAS)[18]，该量表广泛应用于高血压、糖尿病、冠心病等患者的服药依从性评价，该量表的Cronbach’s α系数为0.61～0.83，灵敏度为0.81～0.93，特异度为0.44～0.53。3项研究[15,37-38]采用自行编制的依从性调查问卷。15项研究[3,9,16-18,22-24,27-29,40,42-43,48]是由医护人员进行评价，询问患者过去1周或1个月内已服或漏服药的天数。

2.6.2 药片计数法 有10项(22.2%)研究[13,15-17,19,30,32,41,45,48]采用药片计数法进行评价。该方法是研究者通过定期随访并统计患者减少的药物量来判断患者服药依从性。计算公式为：服药依从率=(处方药量-剩余药量)/处方药量×100%。该方法要求医护人员熟知患者医嘱处方药量、服用方法及每次给药日期。

2.6.3 电子药瓶法 有8项(17.8%)研究[8,10-11,17-18,25,36,44]采用电子药瓶法进行评价。该方法是在瓶盖上安装电子计数器，通过实时记录患者打开药盒时间、次数及取药数量，智能计算患者服药依从率。当患者忘记按时服药，电子药瓶可以及时闹铃提醒或实时发送短信提醒。

2.6.4 健康指标 有25项(55.6%)研究[3-5,7,9-10,14-15,18,22,24,26,27-28,30,32-36,38-40,42-43]采用健康指标进行评价。研究者根据疾病特征选择有代表性的患者健康状况指标，包括病情严重度、疾病好转或治愈率、疾病恶化或死亡率、复发率、心理健康评估和实验室指标。

2.6.5 知识水平 有4项(8.9%)研究[5,12,14,21]采用知识水平进行评价。通过自行设计的知识问卷调查患者对疾病相关知识、用药、运动、饮食和健康生活方式等知识的知晓度。其中，仅2篇[12，21]文献的知识问卷经过信效度检验。

2.7 短信干预的效果 有31项(68.9%)研究[3-5,9-14,19-29,31-35,37-40,46-47]显示，短信干预能有效提高患者服药依从性。在所有单纯服药提醒、单纯健康教育、服药提醒加健康教育的短信干预研究中，有效提高服药依从性的研究分别占47.8%(11/23)、100.0%(5/5)和88.2%(15/17)。如果按干预时长划分纳入研究，在所有干预时长小于3个月、3～6个月和大于6个月的研究中，有效提高服药依从性的分别占69.2%(9/13)、68.2%(15/22)和70.0%(7/10)。在固定频率和渐变频率的短信干预研究中，有效提高服药依从性的分别占65.0%(26/40)和100.0%(5/5)。

3 讨论

3.1 依据理论指导短信干预方案的构建 本文发现，目前有关短信干预服药依从性的研究很少使用理论指导干预方案的构建，干预内容缺乏循证依据，也缺乏干预方案的可行性和适用性探索研究。但研究[31]表明，在行为改变领域，一套科学有效的干预方案往往需要理论指导和证据支持。这提示今后相关研究应加强理论指导干预方案的构建，在预试验基础上，制定更加科学完备的短信干预方案，以期能更有效地提高患者服药依从性。

3.2 依据指南和循证制定短信干预的内容和形式 本文发现，在确立短信干预内容和形式方面，仅有22.2%(10/45)的研究报告其内容来源和证据支持。这提示今后研究者在研究设计时，应依据最新指南和最佳证据制定科学严谨的短信干预内容和形式，即针对特定患者的服药依从性干预，应包含哪些短信干预内容、合适的干预时长、采取哪种短信发送频率以及何时发送短信等。此外，本文通过系统评价短信干预研究发现，单纯服药提醒类短信备受研究者青睐，但干预有效的研究不到二分之一，究其原因可能是简单重复的服药提醒容易导致研究对象注意力疲乏，忽视短信内容[45]；虽然单纯健康教育的研究较少，但全部有效提高患者服药依从性；此外，常见干预时长为3个月或6个月，渐变频率发送短信的干预效果更佳。因此，借鉴本研究综述结果，建议今后研究者选择健康教育短信为主，辅以服药提醒短信，采用渐变频率进行干预，根据疾病的轻重缓急选择合适的干预时长。

3.3 依据最佳证据选择有针对性的效果评价指标 本文纳入研究的主要评价指标是服药依从性，其测量方法有主观的自我报告法和客观的药片计数法和电子药瓶法，各有优缺点。自我报告法经济方便，但存在患者可能高估自身服药依从性；药片计数法和电子药瓶法更加准确可靠，但花费更多的人力、物力和精力[49]。超过半数的纳入研究对健康状况指标进行评价，可能原因是提高患者服药依从性的最终目的是治疗疾病和促进健康。根据“知-信-行”理论，服药行为的改变建立在知识获取和健康信念强化的基础之上，所以除依从性外，结局指标还应包括知识和健康信念的变化。但多数研究未报告知识水平和健康信念的改变，可能原因是研究缺乏理论指导和循证支持。建议今后研究者根据最佳证据选择合适的效果评价指标。

4 小结

本文纳入研究有随机对照试验研究、类实验性研究和队列研究，由于纳入的随机对照试验存在较大的临床和方法学上的异质性，故未进行Meta分析。大多研究表明，短信干预能有效提高患者服药依从性，但在短信干预方案的构建、干预内容以及干预形式上，科学性有待提高。希望今后相关研究可以运用理论指导短信干预方案的构建，依据指南和最佳证据选择合适的短信干预内容、干预方式和效果评价指标，提高研究设计的科学严谨性，以期得到更可靠的研究结果，为临床护理实践提供参考依据。