超声乳化术与小切口非超声乳化术治疗老年性白内障临床疗效对比研究

曾洪波，宋春华，彭 璟，李爽乐

四川省自贡市第一人民医院眼科(自贡643000)

主题词 白内障 超声乳化白内障吸除术 疗效比较研究 @小切口非超声乳化

白内障在临床上比较常见，属于老年常见病，主要临床表现为视力及对比敏感度下降、眼睛畏光、眼前暗影等，一旦未能获得有效治疗，则很容易导致视力大幅度下降，病情特别严重者甚至引发青光眼急性发作，造成患者失明。随着我国老龄化社会的不断加剧，年龄相关性白内障患者数量逐年增加，手术是当前治疗白内障唯一有效的手段，但术后存在并发症或不良反应发生风险，需给予足够的重视，客观真实地评价手术的疗效及安全性有着重要的意义[1-2]。小切口非超声乳化术( SICS)与超声乳化术(Phaco)均为目前治疗白内障的手术方式，超声乳化手术是近年来白内障的主流术式，但受技术及设备的影响，在基层医院尤其是偏远地区开展仍相对困难，而小切口非超声乳化手术不需要特殊设备，手术技术易于掌握，适应证广[3]，在基层医院开展相对容易。一直以来，临床不乏小切口非超声乳化手术相关研究，国内外均有研究提示非超声乳化小切口治疗白内障疗效确切，且具有较高的安全性。但也一直存在争议[4-6]，因而对两种术式疗效进行综合评价非常重要。本次研究选择在我院治疗的白内障老年患者105例，分别经小切口非超声乳化术与超声乳化术进行治疗，比较两组患者治疗效果，现报道如下。

对象与方法

1 研究对象 选择2015年1月至2017年12月在我院治疗的白内障患者老年105例(116眼)，按照随机原则结合患者意愿将其分成对照组及观察组。对照组51例(55眼)，男29例(31眼)，女22例(24眼)，年龄68～89岁，平均年龄(78.55±6.76)岁，病程1～10年，平均病程(5.37±2.35)岁；成熟期白内障42例(82.35%)，过熟期9例(17.65%)；术前平均视力(0.22±0.04)，术前平均散光度(0.81±0.37)，核硬度Ⅲ级64.71% ；观察组54例(61眼)，男30例(33眼)，女24例(28眼)，年龄56～80年，平均年龄(66.75±6.88)岁，病程1.5～11年，平均病程(5.61±2.75)岁；术前平均视力(0.23±0.05)，术前平均散光度(0.82±0.38)，核硬度Ⅲ级66.67% ；对比两组患者一般资料，差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。纳入标准：入院后接受视力检测、眼压测量、裂隙灯检查等检查，参照《眼科学》(赵堪兴主编)、《晶状体病学》(何守志主编)，明确白内障诊断，均为年龄相关性白内障；均初次接受手术治疗；所有晶状体核硬度均位于Ⅲ ～ Ⅳ级(Emery 核硬度分级标准)；资料完整，均至少能完成至少1个月的随访；意识清楚，无精神系统疾病；对本次研究内容知情同意，自愿参与，签订知情同意书。排除标准：合并其他类型眼病及外伤、糖尿病、高血压、心脏病、结缔组织及免疫系统疾病；传染性疾病者，血液系统疾病者，肿瘤；体内电解质失衡情况比较严重，或血流动力学指标存在异常情况；未签署知情同意书。

2 研究方法 所有患者均在术前72 h给予左氧氟沙星滴眼液滴眼预防感染。对照组予以小切口非超声乳化术进行治疗，常规表面麻醉及球结膜下浸润麻醉，于颞侧(左眼2～4钟位，右眼8～10钟位)角巩膜缘将球结膜剪开，暴露巩膜止血，角膜缘后2 mm做反眉形巩膜隧道切口，长约5 cm，于(左眼5钟位，右眼11钟位)角膜缘做辅助切口，前房注入黏弹剂，环形连续撕囊，水分离及水分层，圈套器娩出晶状体核，灌注抽吸去除皮质，前囊袋口及后囊抛光，再次将黏弹剂注入前房撑开囊袋，置入人工晶体，灌注抽吸前房及人工晶体后部黏弹剂，10-0尼龙线缝合主切口，水密侧切口，仔细检查，确认无渗漏后，复位球结膜，烧灼关闭结膜切口，球结膜下注射地塞米松1mg，用无菌纱布及眼罩包扎术眼。观察组予以超声乳化术进行治疗：常规散瞳及表面麻醉后，于颞侧(右眼9钟位，左眼3钟位)角膜缘做三平面隧道切口，长约3.2 mm，于前房注入黏弹剂，行环形连续撕囊，水分离及水分层，超声乳化晶体核(超声能量及负压分别为55%，120 mmHg)，I/A吸出晶状体皮质，前囊袋口及后囊膜抛光，再次将黏弹剂注入前房撑开囊袋，置入人工晶体，I/A吸出前房及人工晶体后的黏弹剂，水密主切口及侧切口，仔细检查，确认无渗漏后，球结膜下注射地塞米松1 mg，用无菌纱布及眼罩包扎术眼。两组患者术后常规局部抗菌素及糖皮质激素治疗，术后随访30 d，观察两组患者手术前后视力、散光度、术后并发症发生情况。

结 果

1 两组术后1、7、30 d视力检测结果 见表1。观察组及对照组术后1、7、30 d视力高于0.5比例逐渐提高，组内比较差异具有统计学意义(P<0.05)；但组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2 两组术后7、30 d角膜散光度比较 见表2。观察组及对照组术后7 d角膜散光度均显著高于术前(P<0.05)，两组患者术后30 d角膜散光度均显著低于术后7 d(P<0.05),但两组术后7、30 d角膜散光相比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 两组患者角膜中央厚度比较 见表3。两组术后1、7 d角膜中央厚度均显著高于术前，差异具有统计学意义(P<0.05)；但两组术后30 d角膜中央厚度均仅稍大于术前，差异无统计学意义(P>0.05)；两组间比较术前、术后1、7、30 d角膜中央厚度差异均无统计学意义(P>0.05)。

4 两组患者术后并发症发生情况比较 见表4。两组术后并发症发生率组间差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组术后1、7、30 d视力检测结果 [例(%)]

表2 两组术后7、30 d角膜散光度(D)

注：与本组术前比较，#P<0.05；与术后7 d比较，*P<0.05

表3 两组患者角膜中央厚度比较(μm)

注：与本组术前比较，*P<0.05

表4 两组患者术后并发症发生情况比较[例(%)]

讨 论

手术切口<6 mm 称为小切口白内障手术，包括超声乳化及非超声乳化两种，二者均为治疗白内障相对安全、有效的方法[7-8]。近年来，越来越多的学者支持将超声乳化技术作为白内障手术首选方案，具有切口小，恢复快，术后散光轻，疗效好的优势，该方案虽然临床效果较好，但存在手术操作精细、技术含量高，设备昂贵、学习曲线长等特点，因此在基层尤其是偏远地区推广难度较高[9-11]。小切口非超声乳化手术是近些年普及的一项新技术，其治疗效果较好，但部分学者认为其临床治疗效果与超声乳化术相比仍存在一定差距，因而推广价值相对不高[12]。但也有研究者持相反意见，证实患者经小切口非超声乳化术治疗后最佳矫正视力均有不同程度提高，患者眼压均控制在正常范围内，且中央前房深度加深、房角加宽[13]，一定程度上改善了患者有用视力，提高了患者生活质量，预防了部分青光眼的急性发作。此外，其具有不需要特殊设备，手术技术操作简单、易于掌握、效果可靠、适应证广、经济性较好，且疗效与超声乳化手术相近，在不具有开展超声乳化手术条件医疗机构中比较容易推广[14]。

杨长建等在Meta分析中的研究结果显示，两种手术治疗白内障效果相近，术后并发症无明显差异，与国内外相关研究报道相似[14]。本次研究中两组术后视力恢复情况良好，而且术后30 d角膜散光与治疗前相差不大。两组术后1、7 d角膜中央厚度均显著高于术前，但两组术后30 d角膜中央厚度均仅稍大于术前，两组间比较术前、术后1 d、术后7 d、术后30 d角膜中央厚度均无统计学意义，说明两组手术均对角膜内皮细胞影响较小。超声乳化对角膜内皮细胞损伤的主要影响因素是超声能量和乳化时间。决定超声能量和乳化时间的主要因素是核的硬度和手术者技术熟练度。由于老年性白内障通常位于成熟期或过熟期，其核大而硬，囊袋弹性较差，手术操作难度大，风险高，超声乳化时间往往较长，超声能量也相应增加，因而从理论上讲，超声乳化对于高龄患者角膜内皮细胞不利影响较大[15]。所以我们认为，患者年龄，晶体核硬度及手术者技术水平已成为选择手术方式的重要参数。掌握白内障手术高危因素不仅意味着从一定程度上降低手术难度，还可降低术后并发症发生风险。两种手术方式其术中和术后并发症的发生不可避免，本组研究中两种术式并发症差异并无统计学意义(P>0.05)，与赵镇芳等研究报道[16]一致。考虑其原因可能和小切口囊外摘除术技术不断成熟，并发症发生率有所下降有关。因此，我们认为不管采取何种手术方式，应综合考虑患者年龄，角膜内皮，晶体核硬度，术者技术水平等因素来做出选择，不论采用何种手术方式，术中操作都应仔细轻柔，尽量减少不必要的重复动作，避免损伤角膜内皮和虹膜，以此减少并发症的发生。

两组术后1、7、30 d视力检测结果显示，观察组及对照组术后1、7、30 d视力高于0.5比例逐渐提高，观察组更高，组内比较差异显著，但组间差异均无统计学意义。由上述指标可以看出，两种术式近期疗效较为明显，且无显著差异。因此认为小切口非超声乳化术治疗老年性白内障基本达到了超声乳化术的效果，此外，其技术及设备要求却相对较低，而我国多数疑难高危白内障患者位于偏远农村，主要依靠国家实施的白内障复明工程进行手术解决，由此可见，小切口非超声乳化术更适合基层、偏远及贫困地区广泛开展，对于基层医院的适用性也较高。

综上所述，采用超声乳化术与小切口非超声乳化术治疗老年性白内障的临床疗效均较好，小切口非超声乳化术适应范围更广，对提高经济不发达地区老年白内障诊治水平具有重要意义。在常态下，建议在临床上结合患者实际情况及高危因素选择合适的手术方案，以获得更好的治疗效果。