四指推法联合刺络拔罐治疗膝关节骨性关节炎

袁立宇，姜姝姝

（1.江苏省第二中医院推拿科，南京 210017；2.南京市中医院治未病科，南京 210001）

关键字：膝关节骨性关节炎；四指推法；刺络拔罐；随机对照试验

膝关节骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种退行性疾病，临床较为常见，多发于中老年龄段。主要症状为膝关节疼痛、僵硬和活动受限[1-2]。目前学术界主流观点认为：膝关节骨性关节炎的发病是由于膝关节包括关节囊、滑膜等在内的软组织结构出现慢性无菌性炎症[3]。其致病机理或与患膝软骨和与其紧密相连的骨质自身修复功能出现紊乱，导致局部过度增生有关[4]。本病目前尚无学术界公认的显效疗法，临床上多采取对症治疗。笔者从祖国传统医学中汲取经验，采用四指推法联合刺络放血治疗膝关节骨性关节炎，取得了一定效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本次临床研究的所有病例资料均来源于2016年1月－2017年5月间江苏省第二中医院推拿科门诊就诊的膝关节骨性关节炎患者。按照就诊顺序将所有患者依次编号。以密闭信封抽签法将全部患者随机分组。对照组（34人）与治疗组（34人）。经统计学分析，2组患者的一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 一般资料比较

1.2 诊断标准 参考美国风湿病协会（ACR）于1995年制定的膝关节骨性关节炎诊断标准[5]。

2 治疗方法

治疗组采用四指推法联合刺络拔罐治疗，对照组行四指推法配合口服塞来昔布治疗。

2.1 四指推法组方[6]1）患者选取仰卧体位，膝下置一垫。操作者以四指推法作用于患膝周围股四头肌，着重刺激血海、梁丘、鹤顶。操作5 min。2）操作者弹拨患膝内、外侧副韧带和髌韧带，主要刺激内膝眼、犊鼻、阴陵泉、阳陵泉。操作5 min。内膝眼—犊鼻、阴陵泉—阳陵泉、曲泉—膝阳关、血海—梁丘、鹤顶—委中。3）患者选取俯卧位。操作者以四指推法作用于患肢比目鱼肌、腓肠肌。重点刺激委中、承山。操作5 min。4）患者选取仰卧位。操作者一手扶于患膝髌骨上方，一手托住患肢跟腱，做屈膝摇法。重点操作膝关节的旋内、旋外和屈伸动作，操作3 min。5）操作者以小鱼际擦法擦患膝周围股四头肌和内、外侧副韧带、髌韧带，以局部透热为度。

疗程：上述步骤每日操作1次，每次治疗间隔1～2 d。7次为1疗程，共治疗2个疗程。

2.2 刺络拔罐治疗 取穴：内膝眼、犊鼻、梁丘、血海、阳陵泉、阴陵泉、膝阳关、曲泉。操作：患处皮肤以75%乙醇常规消毒。操作者左手将穴位局部皮肤捏提起约1 cm，右手持三棱针迅速刺入0.5～0.8 cm。将三棱针拔出后，立即在刺入部位皮肤上以闪火法吸拔火罐，留罐10 min。起罐后用一次性无菌棉球擦拭局部，以75%乙醇消毒后，覆盖创可贴。每次治疗取3个穴位，次回治疗避开前次取穴部位。疗程：于每次推拿治疗后行刺络拔罐，共治疗14次。

2.3 口服西药治疗 塞来昔布（西乐葆胶囊，辉瑞制药有限公司生产）。1次/d，每次200 mg，饭后服用。于推拿治疗当日服用，共服用14次。

3 疗效观察

以填写西安大略与麦克马斯特大学（WOMAC）量表[7]获取积分的形式，评定膝关节功能。数据处理采用尼莫地平法。公式：治疗指数=[(治疗前症状积分－治疗后症状积分)÷治疗前症状积分]×100%。疗效评定办法参考《中药新药临床研究指导原则》[8]。显效：治疗指数≥70%；有效：治疗指数≥30%＜70%；无效：治疗指数＜30%。

用SPSS19.0软件分析试验数据。计量资料数据以均数±标准差（x± s ）表示，使用t检验，计数资料用χ2检验，等级资料用Wilcoxon秩和检验。

3.1 2组患者治疗前后WOMAC积分比较 见表2。经检验：治疗前2组患者积分差异无统计学意义（P＞0.05），可认为所有样本具有可比性，是来源于同一个体。治疗后积分，对照组与治疗组均下降，差异具有统计学意义（P＜0.05），治疗后治疗组积分低于对照组（P＜0.05），表明2种治疗方法均存在治疗效果，且治疗组疗效优于对照组。

表2 2组患者治疗前后WOMAC积分比较（x± s ） 分

3.2 2组总体疗效比较 见表3。

表3 2组总体疗效比较（n = 34） 例（%）

组间等级资料经检验：P＜0.05（Wilcoxon秩和检验）。治疗组和对照组平均秩次分别为30.88和38.12，秩和分别为1 050和1 296。本次检验中，排序规则为由显效到无效，疗效等级优劣反比于平均秩次数值，故可认为治疗组疗效优于对照组。

4 讨论

现代医学认为：膝关节骨性关节炎的发病主要与软骨细胞、软骨下骨和细胞外基质三者的降解-合成偶联失衡有关，其病理表现多为软骨变性、软骨下骨骨质改变和骨赘形成[9-10]。膝关节骨性关节炎的病理变化过程进展较为缓慢，从膝关节出现病理变化到表现出明显的临床特征，其症状可隐匿十年以上[11]。在医疗水平不断发展的今天，社会人口老龄化问题越发严重。以膝关节骨性关节炎为代表的退行性疾病给社会造成的经济负担和生产力影响不断加重[12]。研究切实有效的膝关节骨性关节炎治疗方法具有非常重要的社会意义。中医治疗膝关节骨性关节炎的历史由来已久。本病在古时一般以“骨痹”[13]“痿证”记载，而其后关于“历节”“鹤膝风”等病的描述亦可看做膝关节骨性关节炎的症。《素问》有云：“风寒湿三气杂至，合而为痹”，精辟地总结了膝关节骨性关节炎发病的外在因素。《张氏医通》载：“膝为筋之府，膝痛无有不因肝肾虚者”，进一步阐述了发病的内因。《类证治裁》对本病的病因病机做了系统性总结：“良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为一邪所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹。”本病病位在肝肾及筋骨，病性本虚标实。治当于滋补肝肾的基础上行气活血，温经通络。

推拿属于中医学传统疗法，具有“通郁闭之气”“散郁结之肿”（《医宗金鉴》）的功效。《素问·举痛论》云：“按之则血气散，故按之痛止”“按之则热气至，热气至则痛止矣。”表明推拿可以通过温经通络、行气活血来发挥止痛的作用。关于刺络放血，《类经》中记载的“放寒”[14]疗法即是针对风寒痹证所釆用的刺络放血技术。现代医学研究[15-16]表明，推拿和刺络拔罐均可通过直接或间接刺激关节体表毛细血管和神经末梢，扩张局部血管，提高该处代谢水平。此时内环境中的细胞吞噬和物质交换效应得以增强，可加速细胞吸收营养，修复损伤组织，同时更快地清除细胞因子等炎症介质，降低骨内高压[17]。四指推法是江苏地区主流推拿手法之一，特点为深透柔和，同时柔中带刚，刚柔并济。其基本操作方法是以拇指指腹与示、中、环三指指腹相对着力于施术部位，四指协同作往返方向的直线推动，而后拇指和其他三指作相对用力提拿，该手法灵活多变，可根据临床需要适当增减“推”与“拿”的成分，适用于人体绝大多数位置的推拿操作，尤其擅长处理颈、肩、肘、膝等形状复杂关节的病变[6]。有研究[18]表明：四指推法具有减少P物质在外周血浆中含量的作用，同时还可以增加人体内β-内啡肽的释放[19]，这可能是其发挥镇痛消炎作用的关键。关节运动类手法可有效改善膝关节内因病变而畸形的空间结构，同时还能纠正软组织解剖位置的改变[20]。综上所述，本研究采用的方法能有效减轻膝关节骨性关节炎症状，改善患膝功能，值得在临床上进一步推广应用。