PDCA在提高神经内科静脉留置针规范使用中的应用研究

陈彩虹 余长伟 吴银娜

PDCA循环法管理是由美国著名管理大师戴明博士提出的，是一种全面质量管理的科学程序，它能促进管理工作由传统的经验管理向科学管理发展[1]。静脉输液是临床常用的基础护理操作，也是医院治疗患者的一个重要手段[2]。静脉留置针具有较好的组织相容性，操作简便、刺激性小，留置时间长，可减轻患者因反复穿刺造成的痛苦、保护血管、减少液体外渗、有利于临床用药和应急抢救、减少职业暴露的危险、降低静脉炎发生率等优点，已被临床上广泛使用[3]。但在临床应用中，常可出现操作不规范、留置针固定方法不当、敷贴卷边、液体渗漏等现象，导致各种静脉治疗并发症的发生。我科运用PDCA循环模式科学的质量改进方法，对留置针未能按规范使用的原因进行分析，找出要因，并根据要因，制定改进措施，并组织实施，检查计划实施的结果，比较应用PDCA前后留置针规范使用率。现将具体做法及体会介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月1日—6月30日期间每日调查在神经内科住院的患者留置针数10 426为PDCA改进前对象，选取2017年7月1日—12月31日期间每日调查在神经内科住院的患者留置针数7 078为PDCA改进后对象，分别调查静脉留置针规范使用情况。

1.2 方法

1.2.1 计划（Plan） （1）组建静疗PDCA改进小组，通过“头脑风暴法”，运用鱼骨图分析法，从人、料、法、环4方面进行原因分析，讨论分析导致静脉留置针未规范使用的原因及要因，包括：护士输液安全知识缺乏、输液工具选择不当、穿刺部位选择不合理、脉冲式冲管不到位、延长管或接头内有陈旧性积血等导管维护不佳情况以及敷贴固定不当、敷贴卷边、胶布覆盖穿刺点、延长管未U型固定等导管固定不当；留置针相关知识培训不到位；患者因素包括躁动不安、血液黏稠、血管条件差，缺乏留置针相关知识、自我保护留置意识不够，输液肢体放置不当，依从性差，不配合管理等。（2）制定对策：根据20/80法则讨论制定针对性、可操作性强的改进措施，进行留置针相关知识培训，责任护士加强对患者及家属进行留置针留置后的相关知识的健康教育等。

1.2.2 执行（Do） （1）强化培训 组织静疗改进小组成员进行PDCA相关知识的培训，开设《静脉操作规范解读--工具选择及应用》、《静脉治疗护理技术操作规范》、《静脉操作规范解读-维护及并发症管理》、《静脉输液（安全型留置针穿刺）操作流程》、《输液的护理和管理---输液治疗常见并发症》等课程，确保每位护士掌握相关理论知识。（2）寻找循证证据：依据外周静脉留置针维护的循证证据[4-5]，每天检查评估外周静脉留置针并每 72～96 h更换；每天评估并记录外周静脉留置针并发症；静脉用药前检查所有医疗用物及药物是否符合标准及灭菌情况。（3）规范静脉留置针适用范围：输液时间＞4 h 的患者；老年≥65岁、神志不清、躁动不安患者；危重患者；输全血或血液制品的患者等。（4）选择合适型号的留置针：成人输液24 G、22 G。（5）正确选择穿刺部位：选择上肢的背侧和内侧面作为穿刺部位，避免对桡神经造成损害；避开关节部位、静脉瓣、触痛部位以及有疤痕、炎症、硬结等处的静脉；不选择下肢静脉进行穿刺置管，避免造成血栓性静脉炎；不选择脑卒中后的患肢静脉穿刺置管。（6）规范操作：由静疗小组成员讲解静脉留置针置管及冲封管操作流程，并将PPT课件上传在科室微信群共享学习。（7）及时更换敷贴：每日观察留置针固定情况，当透明敷贴出现卷边、破损、污染、松动潮湿、渗液、渗血时，及时予以更换[6]。（8）加强健康教育：责任护士对患者及家属进行留置针置管后的安全教育，做好个性化健康教育。

1.2.3 检查（Check） 由静疗小组成员根据《静疗横断面调查表》内容，每日对静脉留置针留置情况进行检查、发现问题及时向责任护士反馈，及时进行整改。

1.2.4 处理（Action） 静疗护士每月对留置针管理中存在的问题进行讨论、分析、总结，寻找进一步改进空间。

1.3 统计学方法

应用SPSS 19.0 统计软件进行数据的统计分析，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 改进前静脉留置针规范使用率

见表1。2017年1—6月静脉留置针规范使用率分别为76.13%、62.75%、57.56%、58.62%、62.77%、66.74%。

2.2 改进后静脉留置针规范使用率

见表2。2017年7—12月静脉留置针规范使用率分别为81.86%、92.63%、82.97%、80.48%、83.05%、85.58%。

2.3 改进前后静脉留置针不规范使用情况比较

见表3。表3显示改进后静脉留置针不规范使用情况较改进前降低，包括穿刺部位选择不合理、固定方法欠妥当、并发症的发生率等较改进前差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2017年7—12月静脉留置针规范使用率

表3 改进前后静脉留置针不规范使用情况比较

表4 改进前后静脉留置针规范使用率比较

2.4 改进前后静脉留置针规范使用率比较

见表4。表4显示改进前后静脉留置针规范使用率差异有统计学意义（P＜0.05），改进后静脉留置针规范使用率高于改进前。

3 讨论

3.1 PDCA循环

PDCA循环法管理是由计划（plan）、实施（do）、检查（check）和处理（action）4个阶段组成，其目的是通过科学、标准的实施质量管理，提高管理的效率和质量控制水平[7]。随着医疗管理研究的不断深入，PDCA循环已被逐渐应用于医院的质量控制与管理当中[8]。

3.2 静脉留置针的应用

静脉留置针又称套管针，是将带有套管的针刺入静脉后将针芯退出，将导管留在血管内的方法，为静脉输液的主要工具[9]。静脉留置针的应用，能够显著提高护理工作效率和安全性，并为抢救患者提供可靠的基础[10]。在神经内科住院的患者，因疾病特点，常需静脉滴注脱水剂、血管活性药物等，此类药物对血管的刺激性大甚至可导致不同程度的损伤，轻者可出现疼痛，严重者可出现静脉炎，渗漏可引起不同程度的组织损伤，还可延长患者的住院时间[11-12]。因此，静脉留置针规范使用显得尤为重要。

3.3 PDCA降低了静脉留置针使用不规范情况

表3结果显示，通过PDCA循环质量改进后，静脉留置针不规范使用情况明显降低，包括穿刺部位选择不合理、固定方法欠妥当、并发症的发生率等较改进前差异均有统计学意义（P＜0.05）。

3.4 PDCA提高了静脉留置针规范使用率

表4结果显示，改进后的静脉留置针规范使用率高于改进前，实施PDCA循环后静脉留置针规范使用率由63.91%提高到83.82%，提高了19.91%，差异有统计学意义（P＜0.05），运用PDCA循环模式科学的质量管理程序对提高静脉留置针规范使用率是行之有效的，降低了输液并发症的发生率，确保输液的安全，值得临床上推广。