前瞻性护理在乳腺癌术后即刻假体置入患者中的应用

高碧丽 丁玉兰 黎慧娟 赖春秀

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一[1]，而且患者的发病年龄亦趋年轻化[2]，乳腺癌的手术治疗大部分需要切除患侧的乳房，而乳房的切除会造成患者的自身形象紊乱，也对患者的心理产生严重影响[3]。因此，越来越多的女性患者选择乳房再造手术。乳房再造术能帮助乳腺癌患者恢复第二性征，提高其自尊、生活质量及美学满意度[4]。在乳腺癌术后手术的同时进行乳房再造，称为一期乳房再造[5]，不仅可避免二次手术，而且能提升患者的满意度[6]。前瞻性护理是指在护理过程中，护理人员综合应用理论知识与实践经验，对患者实施预见性的综合护理干预，并在干预过程中根据患者的情况随时改进护理对策[7]。本研究对乳腺癌术后即刻乳房假体置入患者实施前瞻性护理干预管理，取得了良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2016年9月—2017年6月在我科行乳腺癌术后即刻假体植入乳房再造术的患者120例为研究对象，纳入标准：①经穿刺或术中快速病理确诊为乳腺癌；②术后意识清楚、语言表达、理解能力正常，可以独自完成量表的填写；③自愿参与本研究并签署知情同意书。排除标准：①合并有其它严重疾病；②术后认知功能异常；③中途退出者。2016年9月-2017年1月为历史对照组，共54例，平均年龄（48.1±5.3）岁；2017年2—6月为干预组，共66例，平均年龄（47.2±3.7）岁；两组年龄、文化程度、疾病分期和病理类型等一般资料比较,差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组采用常规护理方法，包括术前评估和心理护理，完善术前准备；术后监测生命体征，预防并发症的发生以及康复指导。干预组在常规护理基础上采取前瞻性护理干预，具体方法如下。

1.2.1 成立专业护理小组 由护士长担任组长，组员5人，乳腺专科医生1人，医学博士，职称为副主任医师，专科护士4人，职称为副主任护师，均具有5年以上乳腺专科护理工作经验。统一对护理小组成员进行乳腺癌及乳房假体再造等相关知识的培训和指导。

1.2.2 前瞻性护理方案 具体内容如下：

（1）手术前

①病情评估：患者入院时对患者的年龄、职业、文化程度、家庭支持系统、心理需求、身体状况、疾病分期、类型等进行全面的评估，告知手术的目的和方法、优缺点等，耐心解答其疑问，消除顾虑，增强对手术的信心。②心理护理：患者面对恶性肿瘤对生命的威胁、不确定的疾病预后等，专业小组成员有针对性地进行心理护理。告诉患者乳房重建的效果和预后，鼓励其战胜疾病的信心。同时对其家属进行心理辅导，增强家庭支持系统的功能。③术前准备做好术前常规检查和准备，术前晚嘱患者使用1%洗必泰溶液消毒皮肤，术日晨常规备皮，根据患者的体型准备好合适的胸带。

（2） 手术后

①病情观察：严密观察生命体征的变化，观察切口敷料渗血、渗液情况，观察负压引流装置是否正常工作、引流液的颜色、量等。观察皮瓣血运情况，观察上肢远端血运情况。②术后胸带加压包扎，防止切口积液积气及乳房假体移位。包扎松紧度以能容纳一指、维持正常血运且不影响呼吸为宜。术后卧床6～8 h后就应鼓励患者下床活动，因为人体直立有利于防止假体上移。建议多缓慢走动。一年内务必保持挺胸拔背的姿态，建议双肩向后舒展或背手行走，有利于胸廓从后方压迫假体，令假体舒展。③饮食护理：给予高热量、高蛋白丰富维生素的饮食，创造利于进食的环境，注重优质蛋白的供给，以促进术后组织修复、伤口愈合和增强免疫力。伤口愈合前禁食参类等活血中药材。④舒适护理：营造良好的病室氛围,尽量创造安静、整洁、舒适的住院环境。乳腺癌手术创面大，且乳房假体植入，通常会有疼痛及瘀肿的情形，因此，术前健康教育使患者学会数字疼痛评估法（NRS法），建议患者术后使用自控镇痛泵，每4小时进行NRS疼痛评分，内容包括疼痛的部位、性质、是否影响饮食和睡眠、给予哪些护理措施等，观察镇痛效果和是否有不良反应，并记录。⑤患肢功能锻炼：患侧肩关节制动，术后24小时内活动手指和腕部，可作伸指、握拳、屈腕的锻炼；术后1～3天进行手握弹力球和上肢肌肉等长收缩；术后10天左右皮瓣与胸壁黏附比较牢固，可循序渐进地做抬高患侧上肢、手指爬墙、梳头等锻炼。待引流管拔除、伤口愈合后可逐渐进行中期的患肢康复操进行功能锻炼。嘱患者宜使用低平的枕头，术后6～8小时左右下地活动使用三角巾将患肢悬挂于颈部，保持挺胸、拔背的姿势，防止假体移位。

（3）前瞻性的出院指导

专业小组成员与患者一起讨论、制定出院后的功能锻炼计划，并在回访和医患微信群中监督其执行。告知乳房假体的保养和注意事项，并整理成纸质宣传资料分发给患者及家属。乳房按摩在手术后一星期开始进行，方法是将乳房尽量向上、内、外三个方向推挤，保持位置10 s，左右乳房各做5 min。第1个月早晚两次，笫2个月开始每晚一次，维持1年，1年后改为不定时按摩。乳房按摩可将假体周围的包膜纤维组织拉松，有效地减少包膜孪缩的发生。如果采用的假体是粗糙面假体，术后不可按摩，因为假体与包膜之间的摩擦会使包膜充血增厚。术后3个月内，保持平睡，不宜使用高枕，不宜半卧位于床上，不宜侧睡、趴睡，不宜坐软沙发，保持挺胸拔背为宜。每月应该复查一次，直至一年硅胶假体稳定。术后胸大肌需要静养，因为胸大肌前（后）的创面需要休息才能愈合，过早的运动会导致包膜增生。因此术后6个月内避免提重物，避免抱孩子、做家务、开车、击球运动。术后一年，假体基本稳定，可正常进行日常活动。术后12～24个月不能佩戴带钢圈的胸罩。

（4）回访

由专业护理小组负责回访。根据患者出院后可能存在的健康问题以及时间段设计专科回访个人档案，使回访全面、有效且个性化，指导并督促患者继续康复锻炼和按时来院化疗、复查等。设立QQ群和微信群，护士长和主治医生参与，定期上传疾病相关知识和最新治疗护理进展，及时为患者答疑解惑。

1.3 观察指标

1.3.1 健康知识掌握情况和护理满意度 在出院当天由责任护士发放健康知识问卷和满意度问卷对患者进行评价。健康知识问卷内容包括乳腺癌的相关知识、乳房再造手术的目的和意义、乳房再造术后的注意事项等内容，每题5分，20题，满分100分。满意度是调查患者对护理人员的专业技术水平、服务态度等方面的意见，分为非常满意、满意及不满意三项，满意度=[（非常满意人数+满意人数）/总人数]×100%。

1.3.2 生活质量 在患者术后2周，采用生活质量量表（QOL-100）对患者进行问卷调查。本量表生理维度、社会/家庭维度，情感维度，功能维度共4个维度，总分越高表明生活质量越高。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 软件，计量资料采用均数±标准差（）表示，采用独立样本Z检验,计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者健康教育知识知晓情况和护理满意度比较

干预组患者的健康知识掌握程度（86.36±8.53）分和对护理的满意度（96.97%）均高于对照组（71.67±12.55）分和87.03%，差异有统计学意义。见表1。

2.2 两组患者生活质量比较

干预组患者的生活质量各维度评分及总分均高于对照组,差异有统计学意义。见表2。

3 讨论

随着经济发展，人们对美的追求越来越高，乳腺癌术后的乳房外形变化致使很多女性难以容忍，术后寻求乳房再造的女性患者越来越多[8]。硅胶假体植入再造乳房可获得美观、安全、持久的手术效果及良好的远期生活质量，越来越多地被乳腺癌患者所接受。前瞻性护理是一种新型护理方式，是指根据患者的疾病和症状，预测可能对病情和康复造成不良影响的因素，并针对这些潜在的风险性因素，予以前瞻性护理干预，为患者营造利于健康的治疗和护理环境，避免不良因素的刺激，从而促进患者的身心健康[9-12]。乳腺癌术后即刻假体置入术由于患者同时经历乳房切除及假体植入联合乳房再造术手术创面大、操作时间长、并发症多等，其术前、术后护理较单纯乳腺癌手术难度大，其心理护理及并发症的护理是乳腺癌术后护理中的重点也是难点。前瞻性护理通过术前针对性的心理护理，加强乳腺癌和乳房再造相关知识的健康宣教可缓解患者的焦虑情绪，减轻患者和家属的心理应激反应，增强其战胜癌症的信心。针对影响患者术后康复的高危因素主动采取针对性的预防措施，前瞻性分析患者动态信息，早期识别危险因素并采取干预措施，将护理管理的重点转移到事前预防和事中监管，加强风险管理控制，减少护理不良事件的发生，增加了患者的安全感和信任度，提高了患者满意度。研究结果表明，通过实施前瞻性护理干预，患者健康教育知识掌握情况明显高于对照组（P＜0.05），护理满意度由实施前87.03%上升到96.97%（见表1）。患者生活质量也明显提升（见表2）。因此，实施前瞻性的护理干预，能有效的预防乳腺癌术后即刻乳房假体置入患者不良反应发生，提高患者的生活质量，改善医疗服务的满意度。

表1 两组患者健康知识掌握和对护理满意度比较

表2 干预后两组患者生活质量比较（）

表2 干预后两组患者生活质量比较（）

对照组（n=54） 22．06±4．03 21．33±3．45 18．73±4．03 15．87±6．24 77．99±4．44干预组（n=66） 23．64±4．45 22．06±3．67 19．96±4．02 17．01±5．73 82．67±4．47 Z值 -4．19 -2．11 -3．34 -2．53 -12．09 P值 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05