髓内钉结合钢缆环扎治疗股骨转子下骨折临床观察

楼宇梁 李 强 戚继伟 刘俊生

股骨转子下骨折是指发生于股骨小转子到髓腔最狭窄之间的股骨近端骨折，即从股骨小转子下缘至股骨近端与股骨干近端1/3交界处约5cm区域的骨折[1]。常见于骨质疏松老年患者的低能量暴力和青壮年患者的高能量暴力，占髋部骨折的25%[2-3]。研究[4]发现，人体最高的承载负荷就位于股骨转子下区域，当发生骨折时，其骨折线位于股骨转子间骨折线和股骨干骨折线之间，因其承载复合较强加上独特的解剖导致复位较困难，常出现骨折复位不良，适用于股骨转子间和股骨干骨折的内固定物并不够以有效的固定转子下骨折。且当暴力导致后内侧骨折块粉碎时，会明显增加内固定物的应力，提升内固定失败、骨折不愈合及再次手术的发生率[5]。本院2011年6月—2016年6月采用髓内钉结合钢缆环扎治疗股骨转子下骨折18例，取得满意临床疗效，现报道如下。

1 临床资料

本组18例，男8例，女10例；年龄30～78岁，平均（63.70±3.03）岁；外伤原因：高空坠落伤 4例，摔伤9例，交通伤5例；X片显示发生于股骨小转子到髓腔最狭窄之间的股骨近端骨折，即从股骨小转子下缘至股骨近端与股骨干近端1/3交界处约5cm区域-的骨折患者[6]；按 Russell-Taylor分型[7]：ⅠA 型 5例,ⅠB型6例；ⅡA型4例,ⅡB型3例；入院后至手术时间2-10天，平均4.5天。排除转子间骨折、多发骨折及合并严重内科疾病患者。

2 治疗方法

入科后常规皮肤牵引，积极完善术前检查，尽早安排手术，均采用髓内钉结合钢缆环扎内固定治疗。患者在全身麻醉下施术，仰卧位，双下肢牵引固定于骨科床上，中单折叠垫在坐骨结节处抬高臀部，在C臂机透视下拍摄患肢正侧位X线直至复位满意，常规消毒、铺巾。取股骨近端及上段外侧二处纵切口，切开皮肤、皮下组织、筋膜，逐层切开，电凝止血，有限剥离断端肉芽组织及骨膜，直视下复位，用复位钳将骨折块复位临时固定，利用特制工具，根据骨折类型植入1～2根钢缆（1.8mm），将钢缆穿入锁扣，再次透视看骨折块移位矫正、钢缆位置满意后用压力钳将钢缆稍抽紧防止骨折移位，股骨近端切口分离显露，找到大转子顶点，开口器定位，软组织保护套筒牵开，依次扩髓，植入合适直径及长度的髓内钉，待髓内钉插入髓腔后用压力钳将钢缆抽紧，剪去多余的钢缆，拧紧锁扣螺丝将钢缆锁紧固定，透视下向股骨颈内置入头颈钉及2枚远端锁钉，再次透视证实骨折复位满意后大量生理盐水冲洗，放置负压引流管，逐层缝合。

术后3天常规抗生素预防感染，12～24h后开始指导患者下肢肌群锻炼及皮下注射低分子肝素钠针预防下肢深静脉血栓形成，早期避免坐位；术后48h换药拔除负压引流管；告知出院后每4～6周门诊随访，并拍摄股骨正侧位X片判断骨折愈合情况，术后康复锻炼须依据每位患者年龄、身体情况及骨折的稳定性、严重程度个性化制定，一般骨痂出现后指导患者拄拐部分负重，根据骨折愈合情况逐渐弃拐完全负重。

观察记录每例患者的手术时间、术中出血量、住院时间及术后并发症的情况。

3 结果

3.1 疗效标准 末次随访采用髋关节Harris评分[8]，从有无畸形、疼痛程度、患肢活动范围及功能等方面进行评估。评价效果：满分为100分，优：＞90分；良：80～90 分；可：70～79 分：差：＜70分

3.2 临床疗效 18例患者均获得随访。随访时间12～40个月，平均 19.5个月。手术时间（70.70±30.03）分，术中出血量（290.70±160.34）mL，住院天数（14.70±2.9）天，所有病例均骨性愈合，愈合时间3～9个月，平均5.2个月，未出现骨不连、下肢短缩、畸形愈合、深部感染、下肢深静脉血栓、肺栓塞等并发症，末次随访Harris髋关节功能评分（78.59±10.03）分：优12例，良4例，可2例，部分患者要求取出内固定。典型病例见图1、2（见封二）。

图1 典型病例X线

图2 典型病例

4 讨论

4.1 股骨转子下骨折的特点 股骨转子下骨折流行病学分布呈双峰样，老年患者多因骨质疏松见于摔伤等低能量损伤，骨折常长螺旋型，青壮年骨折多见于交通伤等高能量损伤，骨折常粉碎型[9]。股骨转子下骨折近端因外旋肌群、髂腰肌、臀肌的牵拉而出现外旋、外展、屈曲移位；远端则因内收肌群和下肢重力的影响而出现向内、向上、向后移位，由于转子下区域所承载的负荷较高以及其骨折移位特点，决定了转子下骨折复位比较困难。股骨转子下骨折非手术治疗的临床疗效欠佳，早期研究[10]显示，超过50%的的患者会出现下肢的短缩、内外旋畸形。单纯髓内钉固定较难纠正成角及小转子移位，由于骨折复位不良、对位不佳会造成骨折不愈合、畸形愈合、甚至出现内固定失败，研究[11]显示，复位欠佳的患者更容易出现内固定断裂，术后骨折不愈合达0.9%。

4.2 髓内钉结合钢缆环扎的应用优缺点 在生物力学上，髓内钉与钢板相比，其独特结构使得其稳定性更高，运用到临床上，可以减少软组织剥脱以及隐性失血，利于股骨机械轴线的恢复，更重要的是可使患者早期下床负重锻炼。因此髓内钉内固定已成为股骨转子下骨折的首选方案[12-14]，但是单纯髓内钉固定有较高的再手术率，有学者报道约4.7%[15]。而髓内钉结合钢缆环扎内固定可以取得更好的复位效果，研究[16-18]显示，使用钢缆环扎的病例，骨折复位情况明显优于未使用钢缆环扎的病例，分别为3.2mm和8.8mm，钢缆环扎提高了整体固定的稳定性，减少了术后并发症及再手术率，本研究18例患者均骨性愈合，平均骨折愈合时间5.2个月，无二次手术病例。

目前临床上使用的钢缆其设计更加符合骨科常用材料的特点，有下列优点：（1）优秀的静力加压固定；（2）金属抗疲劳性更强；（3）抗牵拉强；（4）生物相容性好，对软组织刺激小[19-20]。钢缆环扎会破坏骨折区域的血运导致骨折不愈合的可能的机制：（1）钢缆直接勒紧骨表面；（2）钢缆限制了骨膜的血运；（3）安装钢缆时，类似“绑线带”的滑动作用[21]。国外学者就上述问题进行了较大样本的人体尸体学研究，认为钢缆环扎术对股骨血运影响较小，即使出现动脉部分损伤，仍可通过血管网进行代偿，钢缆放置的距离和穿支动脉损伤无明显相关性[22]，本研究18例患者未出现骨不连、畸形愈合并发症也表明钢缆未影响血运。

但是钢缆环扎操作使闭合复位变为切开复位，会增加患者术中出血量，对于器械的熟练程度也会影响手术时间，本研究手术均由同一主任医师操作完成，手术时间（70.70±30.03）分，术中出血量（290.70±160.34）mL。

4.3 钢缆环扎固定应用体会 髓内钉结合钢缆环扎内固定骨折块能够获得满意的复位效果，而解剖学复位可以提供更好的骨质接触面积增加内固定系统的稳定性，可以让患者及早负重，减少卧床的时间，但是需要注意的是负重时间需根据每位患者年龄、身体情况、骨折的稳定性、严重程度个性化制定方案，应按照早活动晚负重的康复锻炼原则进行。虽然有些股骨转子下骨折可以通过单纯间接复位获得良好的疗效，但是如果无法获得好的闭合复位，应该加用钢缆环扎固定，需注意待髓内钉插入髓腔后再抽紧钢缆，这样可避免髓腔塌陷和髓内钉移位。

综上所述，髓内钉结合钢缆环扎内固定治疗股骨转子下骨折可以为骨折端提供稳定牢靠的内固定系统，可以让患者早日负重，临床疗效满意。