微创小切口与传统外侧切口治疗跟骨骨折的疗效分析

程 敏 矢庆明 段志斌

(鄱阳县人民医院骨科 江西鄱阳 333100)

跟骨骨折是一种很常见的骨折，其中跟骨关节内骨折约占跟骨骨折的75%[1-2]。跟骨关节内骨折的治疗包括手术治疗和保守治疗，选择何种治疗方式，仍然存在争议，因为各有其缺点和优点[3-4]，临床医生大多数会选择手术治疗。手术治疗的目的是为了关节面的解剖复位，恢复距下关节和正常的跟骨宽度、长度、高度，并对这种复位进行固定维持[5-6]。因跟骨形态结构及其周围皮肤软组织等特点，使得跟骨骨折切开复位治疗后出现的并发症较多，如皮缘坏死，钢板外露；切口感染和跟骨骨髓炎等并发症也增多[7-10]。正是因为跟骨骨折术后并发症的出现，使得跟骨关节内骨折成为了一项较难治疗的关节内骨折，无论是医生还是患者对术后的临床效果都不满意[11-12]。跟骨骨折的手术的方式有很多，包括传统外侧“L”形切口切开复位内固定、闭合撬拨复位微创小切口内固定等。回顾性分析2017年1月-2018年12月鄱阳县人民医院收治的共计跟骨骨折60例，随机采用两种不同术式，现报告如下。

1临床资料与方法

1.1研究对象

1.1.1纳入标准 ①符合跟骨骨折(SandersⅠ—Ⅲ型及部分简单Ⅳ型)的临床诊断标准者；②按照跟骨骨折的治疗原则，不能采取保守治疗或经保守治疗无效者；③影像学检查：跟骨侧位片示其Bohler角减小，跟骨轴位片示跟骨增宽畸形，CT扫描示骨折累及跟距关节面；④临床表现：患足跟部畸形，局部疼痛青紫，患侧足踝关节活动受限；⑤符合相关术式的手术指征，无绝对手术禁忌。

1.1.2排除标准 ①与纳入标准不符者；②患者患足有先天畸形或者此次住院前有外伤史或手术史；③影像表现不符合Sanders Ⅰ-Ⅲ型及部分简单Ⅳ型的诊断标准；④合并有糖尿病等影响手术效果的疾病，全身状况较差而不能耐受手术者；⑤不能接受全身或腰麻麻醉者。

1.2一般资料

该组共60例,随机平均分为采用经皮克氏针撬拨复位小切口钢板内固定治疗组(实验组)和传统外侧切口治疗(对照组)，详见表10。所有患者均为自愿，并均通过鄱阳县人民医院医学伦理会批准。实验组患者30例中，男14例，女16例；年龄25-60岁，平均42岁；左足13例，右足17例；骨折类型按Sanders分型：Ⅱ型11足，Ⅲ型12足，Ⅳ型7足。对照组30例中，男17例，女13例，年龄22-58岁，平均39.2岁；左足18例，右足12例；骨折类型中Ⅱ型10足，Ⅲ型12足，Ⅳ型8足，所有患者均为闭合骨折。(详见表1)。术前所有患者常规行跟骨X线(侧位、轴位)了解跟骨Bǒhler角、Gissane角、跟骨宽度、高度、长度及内翻等情况。行跟骨CT平扫及三维重建以了解跟骨骨折的类型、粉碎程度及关节面受累情况，从而指导治疗。入院后给予消肿、活血化瘀等治疗，待局部皮肤条件改善后，一般于受伤后2-5d行手术治疗。

表1 两组患者一般资料

1.3手术方法

1.3.1 实验组 在腰麻或全麻下，患者取侧卧位，患肢上气压止血带。常规消毒铺巾。①切口设计(见图1)。术前于跟骨后外侧标记一纵向切口，切口起自于外踝下约2cm，跟腱前约2cm，长度约4cm。

图1 手术切口设计

②撬拨复位(见图2)：先行跟骨牵引，恢复跟骨的长度，一定程度纠正内翻畸形；再根据CT确定骨折块的位置，自跟骨结节处中段稍下方，避开跟腱附着点，沿着跟骨水平方向打入3-4枚3.0mm克氏针，打入克氏针深度至跟骨关节面骨折线，不超过骨折线，术中C臂透视观察克氏针深度。手术过程中，手术操作者行闭合复位时，一手握住足背至踝关节跖屈，一手持续向后下方撬拨克氏针，助手同时挤压跟骨两侧，恢复跟骨Bǒhler角、Gissane角、跟骨宽度、高度、长度。

图2 术中撬拨复位图

③临时固定(见图3)：术中C臂透视观察复位情况。复位满意后，用2枚克氏针自跟骨下方打入，穿过跟骨后关节面至距骨以暂时维持复位的稳定。

图3 术中临时固定图

④评估复位质量、插入钢板。复位满意并稳定后，在C臂透视下选取一大小合适跟骨“Y”型钢板。切开术前标记好的纵向切口，全层切开皮肤，皮下组织直至骨膜，使用小型骨膜分离器紧贴骨膜，全层剥离骨膜上软组织，同时注意保护腓肠神经。在跟骨与软组织之间分离出一条通道。将Y型钢板自通道植入，注意避免压迫腓骨长、短肌腱。于钢板另一端取一小切口，以调整钢板的位置，确保跟骨后关节面下方的螺钉孔位置在载距突水平。透视下见钢板位置正确后，通过前方切口，先行固定跟骨前方的螺钉，将其固定在载距突上；然后通过后方切口固定其余的螺钉。⑤放置引流、缝合包扎(见图3)。最后C臂透视确认钢板及螺钉的长度、位置是否合适。确认合适后，放置引流管1根，褥式缝合切口，加压包扎。

1.3.4对照组 在腰麻或全麻下，患者取侧卧位，患肢上气压止血带，常规消毒铺巾。①切口设计。自外踝尖上方1.5cm开始，在腓骨后缘至跟腱前缘中点处开始，沿腓骨向下至足底皮肤与足背皮肤交界处，弧形转向前方，止于第五跖骨基底部。②为保护皮瓣血供，全层切开皮肤及皮下软组织直至跟骨骨膜，不做分层解剖。③不显露腓骨肌腱和腓肠神经，沿皮瓣的对角线，在腓骨、距骨、骰骨上打入克氏针并折弯固定皮瓣。避免使用拉钩，以免进一步损伤皮瓣血供。④清理骨折块，复位关节面，恢复跟骨高度，选用合适钢板或者螺钉固定；⑤放置引流、褥式缝合切口，加压包扎。

1.4术后处理

术后预防性使用抗生素，应用脱水消肿药物，同时嘱抬高患肢利于进一步消肿。术后48h拔出引流管并开始行功能锻炼，嘱患者行踝关节(合并踝关节骨折除外)及各趾主动伸屈活动，加强换药。一般术后2周拆除缝线。术后6周、3个月、6个月定期复查X线观察骨折愈合情况，骨折愈合后逐渐负重。

1.5评价标准及统计学处理

根据患者术前与术后末次随访的X线，比较两组患者切口感染、皮肤坏死例数、术后住院时间、跟骨参数的矫正情况；术后随访6个月，采用Maryland足部评分系统法进行评分，判断预后情况。应用SPASS18.0统计学软件对数据进行分析处理，计量资料采用均数±标准差(x±s),跟骨Bǒhler角、Gissane角进行术前、术后配对样本t检验，p<0.05时认为差异有统计学意义。

2结果

研究结果显示，实验组患者骨折愈合时间8.1-10.3周，平均9.1周；对照组患者骨折愈合时间8.7-11.2周，平均愈合时间9.7周。实验组患者出现1例皮肤感染，无皮缘坏死；对照组患者中有3例出现切口感染，4例出现皮缘坏死。术后复查X线，测量跟骨Bǒhler角和Gissane角，实验组患者Bǒhler角由术前平均9.6°±3.6°恢复到术后平均30.5°±2.3°，Gissane角由术前平均94.6°±6.5°恢复到术后平均121°±7.1°。对照组患者Bǒhler角由术前平均9.8°±3.3°恢复到术后平均31.5°±1.3°，Gissane角由术前平均93.7°±5.5°恢复到术后平均120°±6.9°。实验组患者按Maryland足部评分系统为术后(85.2±9.5)分。对照组患者按Maryland足部评分系统为术后(84.9±10.5)分；实验结果表明，经皮撬拨闭合复位，小切口行钢板内固定治疗跟骨骨折，具有手术过称相对简单，手术时间较短，术中出血量较少，术后并发症少，临床疗效好等优点。但与传统外侧切口相比，两者在骨折愈合、术后踝关节功能上，差异无统计学意义(p>0.05)，详见表2。

表2 两组治疗情况对比

注：χ2=12.10，t=1.75，p>0.05。

3讨论

3.1微创小切口对比传统L形切口的优势

跟骨骨折的手术治疗方法和手术时机一直存在争议。目前临床上手术方法以传统的外侧L形延长切口钢板内固定为主，这可以很好的显露跟骨及跟骨后关节面，更好的保护腓肠神经及腓骨长、短肌腱。该术式更直观、更清晰、更精确地对骨折块进行复位，从而实现跟骨整体结构的恢复，并取得良好的复位效果[13-14]。但是此种方法过度的暴露，对支配外侧皮肤的血管包括跟外侧动脉、腓动脉穿支的降支、外踝前动脉和跗外侧动脉造成严重的破坏；故容易导致局部皮肤坏死等并发症的几率增加。术后软组织并发症对手术的疗效造成一定的影响。DeWall等[15]将微创手术和切开复位内固定手术两种治疗方法进行对比，发现两组患者骨折复位效果和术后功能不存在差异，但切开复位内固定手术的切口感染率为14．3%，而微创手术没有发生切口并发症。因此，如何利用微创小切口手术治疗跟骨骨折越来越受到重视。小切口无需大范围暴露，对皮肤血运损伤较少，从而降低了并发症的发生。笔者对所有30例患者均行小切口微创手术治疗，无1例出现皮肤坏死等软组织并发症，仅有1例患者出现术后切口感染。无论采用何种手术方法治疗，均需等待软组织条件改善后进行手术，有研究表明，微创小切口治疗的手术时机及住院时间较传统L形切口明显缩短[16]。传统手术的手术时机一般需要等到肿胀消退，软组织出现皱褶时再行手术，推荐手术时间一般在伤后7-10d[17]。此研究采用微创小切口治疗跟骨骨折，术前的等待时间约3-5d，无需等到肿胀完全消退及皮肤皱褶出现；如过长的术前等待时间，可因局部骨痂形成，反而影响手术过程中撬拨复位效果。综合微创手术的优点，在达到良好的临床效果的同时，也给患者减轻了经济负担。相反地，传统外侧切口除了增加额外的医疗费用，还延长的住院时间。

3.2微创小切口的手术适应症

跟骨关节分为跟骨关节外骨折和跟骨关节内骨折，临床上所见的跟骨骨折，绝大部分为关节内骨折。跟骨关节内骨折手术治疗的关键在于恢复后关节面平整性、跟骨宽度、跟骨高度等，以获得早期活动。小切口微创手术治疗跟骨骨折有其一定的手术适应症，如果跟骨后关节面破碎程度严重，骨折块较多，则小切口微创手术复位较困难，故SandersШ型(复杂性)及Ⅳ型(复杂性)关节内骨折并不是其手术的良好适应症。只有关节外骨折、SandersⅠ型、Ⅱ型及部分简单的Ⅲ型和简单的Ⅳ型才是微创手术的良好适应症。Levine等[18]认为对某些骨折类型进行微创技术，能有效地复位。这些骨折包括有移位性关节外骨折、二部分的舌型骨折和二部分的关节压缩性骨折。不同类型的跟骨骨折，如关节内骨折(SandersⅢ及Ⅳ型)，有文献报道认为经皮微创内固定治疗效果不理想，而且骨折越严重治疗效果会越差[19]。该组病例中，SandersⅡ型患者术后复查X线，见手术效果好于Ⅲ型。笔者也曾尝试对部分复杂的Ⅲ型及Ⅳ型关节内骨折患者进行小切口微创手术，但术中透视见复位不理想，术后疗效较Ⅱ型及部分简单的Ⅲ型病例差。

3.3经皮撬拨复位的术前、术中及术后注意事项

采取经皮撬拨复位微创小切口内固定，术中尽量轻柔操作，避免使用锐性器械进行复位或者伤及周围软组织。进行手术时应该注意以下几点：①术前所有患者常规行跟骨X线(侧位、轴位)、跟骨CT平扫及三维重建。以了解跟骨骨折的类型、粉碎程度及关节面受累情况，从而进行术前规划。②患者手术时间应适当提前，一般伤后3-5d肿胀初步消退后进行手术，如等待时间太长反而会因局部的血肿机化形成纤维骨痂而导致术中撬拨复位困难。③应先行跟骨牵引，恢复跟骨的长度，纠正内翻畸形。④在进行撬拨复位时，踝关节应保持在跖屈位利于放松跟腱，助手同时挤压跟骨两侧以利于复位跟骨宽度。⑤撬拨复位的克氏针打入深度应达到跟骨骨折线，但不超过骨折线，以最大化发挥克氏针的撬拨作用。⑥撬拨时应注意克氏针外翻用力，助纠正内翻畸形。⑦在进行软组织剥离和置入接骨板时，注意保护腓肠神经，注意避免压迫腓骨长、短肌腱。⑧对于接骨板的选择，建议选择厚度较薄的解剖板，以减小软组织的张力；植入螺钉时，跟骨后关节面下方的螺钉应固定至载距突上，使后关节面的固定更加稳定。⑨对于关节面塌陷较严重的，于相应位置取小切口，将同种异体骨填塞以纠正关节面的塌陷(植骨对跟骨骨折的愈合无明显影响，仅有利于更早期的负重[20])。⑩术后鼓励早期活动，但是术后3个月内禁止下地负全重。

综上所述，采用经皮撬拨复位小切口钢板内固定治疗跟骨骨折，可以取得满意的骨折复位及固定效果，其术后并发症发生率远低于传统外侧“L型”切口，是一种安全、可靠的治疗技术。严格掌握微创手术适应证，充分做好术前规划，是此手术方式的关键。但就目前尚且无法明确远期的疗效，因此其临床应用仍然需要长期的探索。