治疗右侧下颌尖牙双根管根尖周炎1例

王艳华

根管治疗(root canal therapy，RCT)是牙髓病和根尖周病的最有效的治疗方法，但根管治疗的成功率仅为85%～90%[1，2]，成功的根管治疗取决于通过化学、机械的方法彻底地清理感染的牙髓组织、牙本质碎片及微生物，根管的解剖变异容易造成根管遗漏，导致不能彻底的清创，因此是根管治疗失败的重要原因之一[3，4]。下颌尖牙多为单根单根管，但也存在根管变异，常见的变异为单根双根管，偶可见双根双根管[5，6]，国外有单根三根管或双根三根管的报道[7，8]，本文报道右下颌尖牙双根双根管1例。

1.病例资料

患者，女性，62岁，因“右下前牙有洞塞牙半年”就诊于首都医科大学附属北京友谊医院口腔科。检查：患者一般情况可，生命体征平稳。43冠缺失1/2、龋坏，髓腔暴露，探痛(-)，不松动。牙龈略红肿，PD2-4mm。X线片显示43为双根双根管，根尖周骨质密度减低影(图1)。诊断：43慢性根尖周炎。治疗计划：43根管治疗，桩核冠修复。处置：签署治疗知情同意书。43上橡皮障，去净腐质，探及唇、舌侧根管各一个，为独立根管，电子根尖定位仪确定工作长度分别为20mm、19.5mm。EDTA润滑下Protaper预备根管至F2，2.5%NaClO冲洗根管，超声根管荡洗，干燥(图2)。插25#非标准牙胶尖拍X线片显示达工作长度(图3)。封Ca(OH)2糊剂，氧化锌暂封。1周后复诊，热牙胶根管充填，拍X线片显示恰填(图4)。3个月复查，患牙无叩痛及松动，牙龈无异常，X线片显示根尖周骨质无明显异常，提示根尖周病变已愈合(图5)。转修复科桩核冠修复。

图1 治疗前

图5 3个月复查

2.讨论

根据Vertucci根管分类法[9]，根管可分为以下几型。

Ⅰ型：单一根管，单根管口，单根尖孔(图6a)。

Ⅱ型：两个独立根管在根尖上方融合成一个根管，单根尖孔(图6b)。

Ⅲ型：一个根管中途分为两支;然后融合，开口于一个根尖孔(图6c)。

Ⅳ型：两个独立的根管分别开口于两个独立的根尖孔(图 6d)。

V型：一个根管在根尖1/3处分为2个根管，并分别开口于2个根尖孔(图6e)。

Ⅵ型：两个独立的根管中途融合为一;然后分成两个根管，开口于两个根尖孔(图6f)。

Ⅶ型：1-3个根管中途形成3个根管;3个根管或其中的两个根管可先合成一个根管，以1-3个根尖孔开口于根尖(图6g)。

Ⅷ型(变异型):不能归入上述各类型者。

图6 根管分型

下颌尖牙多为单根单根管型，当出现单根双根管或双根双管时则被认为是牙齿变异;临床上较为少见。黄超等[10]分析了1120个下颌尖牙，发现下颌尖牙单根单根管和单根双根管VertucciⅡ型占93%，其余的根管形态仅占7%，并以Ⅲ型为主，Ⅳ仅占1.5%。而对1995年～2012年间相关个案报道进行分析，发现38个下颌尖牙中有15例为双根双根管，并且患者年龄均在40岁以上。作者分析原因可能是随着年龄增长，髓腔内的继发性牙本质增多，导致根管缩窄，从而使根管的数目发生变化。提示临床医生对40岁以上患者进行下颌尖牙的根管治疗时应考虑双根双根管的可能。

根管治疗过程中，下列情况需考虑双根管的可能：(1)X线根尖片发现根管不在牙根中央，或者上段根管影响清晰而下段突然变得纤细或不清时；(2)术后X线片显示根充恰填，而临床症状不消失或者根尖周病变经久不愈时；临床上避免下颌尖牙根管遗漏的有效措施包括：(1)采取偏角度投照判断患牙唇颊、舌向根管数量和位置；(2)应用锥形束CT(conebeam CT，CBCT)获得牙齿的三维形态，在根管治疗术前及术中通过CBCT不同角度及层面观察根管的形态、数目、走向及根尖孔的位置，可以克服偏角度投照造成的牙根影像失真和变形的缺陷。[11]

本病例中右下尖牙X线片根周膜影像特征提示患牙为双根，探查根管后发现唇、舌根管口，为Ⅳ型根管，充分的化学、机械预备后进行严密的根管充填，术后3个月复查根尖周病变已完全愈合，可进行冠方修复，行使咀嚼功能，达到了良好的治疗效果。