髋部手术在ERAS理念下的MDT模式管理

李岩　李野　党凤勇　曹观海

【中图分类号】R614 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0019（2018）15--01

近年来，骨科髋部手术日渐增多。髋部外伤当中，以股骨颈骨折、粗隆间骨折等情况比较多见，其总数约占了超过90%的髋部骨折。这些外伤多发生在老年患者中，老年患者存在的各种合并状况比较多，且多数状况比较严重，甚至威胁生命。对于此类患者，如何安全平稳快速度过围术期是一个非常值得探讨的课题。

1 ERAS理念和MDT模式的概念

所谓ERAS（Enhanced Recovery After Surgery）就是加速康复外科，主要是尽力降低手术治疗对病人引起的应激反应，加快病人的康复。1979年ERAS之父亨里克·凯勒教授发现，手术患者的预后与多种因素相关，单纯依靠围术期任何一个单一因素无法显著改善患者的预后，MDT（Multidisciplinary Team，多学科协同诊疗）的概念由此形成。此后凱勒教授等人围绕ERAS展开了大量临床实践，同时也有许多科学研究发表在各类杂志上，以至于2004年美国麻醉医师协会将特别奖项颁给了这位全球都熟悉和认可的外科医生，以表彰他对医学界的贡献。由此可见，在全球医疗领域，越来越多的专业医生开始关注手术患者的预后、转归。

1.1 术前准备

老年人麻醉及手术风险较大，积极治疗合并症，作好术前准备及风险评估，可使老年病人安全度过围术期和减少术后并发症[1]。

1.1.1 一般情况 了解患者的发育营养状况、近期体重变化情况，同时观察体温、血压、脉搏和呼吸，注意有无贫血、脱水、浮肿、紫绀等。对存在的异常，积极查找原因并予以纠正。

1.1.2 心血管系统 高血压为骨科老年病人常见的并存疾病。未加以控制的高血压病人术中出血多，血压波动大，脑血管意外和心衰的发生率高。房室传导阻滞和病态窦房结综合征虽比较少见，但偶尔可遇到。老年人有心动过缓，须仔细询问病史，详细检查心电图。Ⅱ度以上房室传导阻滞者，手术麻醉有较大危险性，宜安置临时心脏起搏器，以备心脏停搏治疗。束支传导阻滞亦常见，左束支传导阻滞多数为病理性需加注意，右束支传导阻滞可能为非器质性改变，须结合临床症状估计其心脏功能。术前有心肌梗死病史者，手术危险大，须认真考虑利弊，慎重决定手术。

1.1.3 呼吸系统 由于肺部疾患是老年患者主要术后并发症之一，因此，术前应根据病史、体格检查、影像检验等详细分析和处理。有无慢性肺疾病，如慢性气管炎、肺气肿，有无咳嗽、咳痰、气喘和呼吸困难。有无颈椎强直、张口障碍。颈椎的强直和活动受限有可能发生气管插管困难，术前应选定插管方案。类风湿性关节炎、脊柱侧凸畸形、肌营养不良性疾患，可影响呼吸功能。

1.1.4 肾脏疾病 肾功能轻度受损，一般无手术禁忌。中度受损，如全身状况良好，也能耐受手术，但是术前应纠正贫血，补充血容量，纠正水和电解质平衡。避免使用经肾脏排泄和损害肾功能的药物，以免减少肾血流量，加重肾功能损害。

1.1.5 肝脏疾病 肝病病人对麻醉和手术的耐受性减退，术后易致肝功能进一步受损。纤维蛋白原、凝血酶原、凝血因子II、VII、IX、X由肝脏合成分泌，肝功能异常影响患者凝血功能。对肝功能异常病人，除非急诊手术，术前应积极保肝治疗，待肝功能正常后再手术，术后应同样积极保肝治疗。

1.2 术式的选择

粗隆间骨折以损伤小、出血少的闭合复位内固定术为主要选择。对于髋部骨折的老年患者，使用PFNA进行治疗能够提高Sanders优良率，减少术中出血量以及并发症，使用价值广泛[2]。PFNA应用于老年髋部骨折的治疗效果较好，手术时间较短，患者在术后可以及早的进行下床等简单的功能活动，从而加快了患者的早期愈合，使得老年患者的各器官功能不受损害，对于骨周围的血管神经损伤较少，有效的减少了骨折患者并发症的发生[3]。

当前，临床上主要采用骨折内固定术和全髋关节置换术治疗股骨颈骨折。其中，骨折内固定术通过对骨折端加压，对于增强骨折端稳定性有一定的作用，然而早期功能锻炼可使股骨头塌陷、坏死的可能性大为增加，客观上增加了老年患者死亡的风险。而全髋关节置换术患者卧床时间短，短期内患者就能获得正常生活能力，对于身体机能差、合并症多的中老年患者而言，能够有效降低肺部感染、泌尿系统感染等发生的风险，同时住院时间也比较短，能够减少住院费用和经济负担[4]。赵红莲等通过比较也认为，和半髋关节置换术相比，全髋关节置换术的疗效更好，并且患者的疼痛度较低、术后并发症少，能有效提高患者的生活质量[5]。

1.3 麻醉方式的选择

何海等认为，在高龄患者PFNA手术中应用硬膜外麻醉，可降低术中及术后并发症的发生风险，患者的应激水平更低[6]。椎管内麻醉能减少关节置换术术中出血量，降低深静脉血栓、肺栓塞和术后恶心呕吐发生率[7]。De la Fuente等在关节置换术术后36h查患者凝血功能，结果表明椎管内麻醉患者血液的凝血酶原水平很低且活化部分凝血酶原时间明显延长[8]。全身麻醉根据通气方式的不同，可分为喉罩全麻和气管插管全麻。王金忠等通过比较Supreme喉罩全麻与气管插管全麻在老年患者侧卧位髋部手术中的应用，认为Supreme喉罩在侧卧位下老年髋部手术全身麻醉中应用是有效的和安全的[9]，患者的耐受性更好。外周神经阻滞将局麻药直接注射到神经干和（或）神经丛周围，不仅效果确切、操作简单，而且阻滞仅限于局部，对血流动力学的影响较小，可以维持循环稳定。患者越危重、合并症越多、年龄越大时，外周神经阻滞的优势越明显。近年来，超声在神经阻滞领域应用越来越广泛，在超声定位下可以提高神经阻滞的准确性并减少并发症。王雯霞等在超声引导下髂筋膜间隙联合骶丛神经阻滞用于老年全髋关节置换后外侧入路手术，术中血流动力学平稳，且术后早期镇痛效果好，不良反应较少[10]。

2 术后康复及并发症的防治

2.1 术后镇痛

做好术后镇痛能有效地减少应激，阻断应激信号的传导，有利于患者的快速康复。静脉术后镇痛的药物有阿片类药物，非甾体抗炎药，右美托咪定，曲马多等。陈晓明等研究认为围术期连续应用右美托咪定有良好的术后镇痛效果，且能够减少老年患者髋部手术后认知功能障碍的发生率[11]。通过硬膜外置管或者神经干（丛）周围置管，持续泵注局麻药如罗哌卡因、布比卡因等也可实施术后镇痛，硬膜外术后镇痛须考虑围术期使用抗凝药造成的硬膜外出血，形成血肿，压迫神经，出现相应的功能障碍。

2.2 营养问题

营养问题是很多老年人存在的问题，厌食、长期进食少导致机体营养不良，还有一部分人进食多、运动少，导致肥胖。研究发现营养指标血清白蛋白及体重指数（BMI）与术后死亡率有关，血清白蛋白低于36g/L、体重指数低于18.9kg/m-2患者的生存率将更低[12]。肥胖患者胸壁顺应性下降，导致呼吸肌相对乏力，仰卧位时腹腔内容物压迫膈肌，使膈肌运动受限，造成FRC（功能残气量）下降、肺总顺应性下降和明显的通气/血流比例失调。肥胖患者常伴有高血压、冠心病等心血管系统疾病，围术期易诱发严重的功能异常。

2.3 术后肺炎

术后肺炎与多种因素相关。随着年龄、麻醉时间及术中失血量的增加，发生术后肺炎的风险增高。手术患者的麻醉方式（全身麻醉）、意识状态（重度昏迷）、吸烟、营养不良、围术期过度使用广谱抗生素、糖尿病、肥胖是影响术后肺炎发生的独立危险因素。术后肺炎患者预后差，对存在术后肺炎高危因素的患者要及早采取措施，预防其发生；对已发生术后肺炎的患者要及时诊断、及早选用敏感抗生素进行治疗，可以缩短病程、降低死亡率。

2.4 肺栓塞与深静脉血栓

肺栓塞（PE）是围术期最可怕的并发症之一，很多病人由于手术因素或既存疾病的影响，发生PE的危险性大大增加，尤其以血栓栓塞性居多。深静脉血栓（DVT）多发生在下肢，也有发生在上肢的。DVT的危险因素有很多，主要有高龄、肥胖、既往静脉血栓栓塞史、创伤、制动中心静脉导管和静脉曲张等。预防术后PE的关键在于预防DVT的形成。常用的治疗有普通肝素、低分子肝素、间歇气动加压装置以及弹力袜。研究表明，对老年髋关节周围骨折的患者采用低分子肝素预防下肢深静脉血栓形成的疗效十分理想[13]。肺栓塞如果不治疗，死亡率接近30%。接受治疗的病人，死亡率将至10%以下。

2.5 术后谵妄的防治和处理

术后谵妄是老年危重患者术后常见并发症，多在术后3天内急性发病。术后谵妄的发生对患者预后会产生不良影响，如导致患者住院时间延长，增加患者术后死亡率，及增加术后早期认知功能障碍等。术后谵妄的发生与多种因素相关，除与患者年龄、基础意识状态、疾病本身等情况相关外，还与麻醉前用药、麻醉方式、麻醉手术期间的病理生理因素、术后镇痛方式等多种因素相关[14]。

小结

在ERAS理念下通过多学科协同诊疗，相关科室各负其责，对老年患者髋部手术能够提供多方面的支持和帮助，加快患者的康复，减少并发症的发生。

参考文献

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