Bio—Oss骨粉混合PRF促进第二磨牙远中成骨的临床疗效

张景喜 丁明会 杨占宝

[摘要]目的：探讨Bio-Oss骨粉混合富血小板纤维蛋白（PRF）联合应用在阻生智齿拔除后第二磨牙远中成骨的临床疗效。方法：将120颗下颌近中水平阻生智齿随机分为研究组与对照组。研究组术后牙槽窝放置PRF与Bio-Oss 骨粉混合物，对照组术后牙槽窝空置处理。比较两组术后1个月、3个月及6个月第二磨牙远中牙槽骨的新生骨密度以及术后3、6个月的骨高度，并进行统计学分析。结果：研究组术后第1个月、第3个月、第6个月的下颌第二磨牙远中牙槽骨新生骨骨密度与同期对照组新生骨骨密度相比，均明显增高，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组术后第3个月、第6个月的下颌第二磨牙远中牙槽骨骨高度无明显吸收，与术前骨高度相比差异无统计学（P>0.05）；对照组术后第3个月、第6个月的下颌第二磨牙远中牙槽骨骨高度吸收明显，与术前骨高度相比，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：PRF与Bio-Oss骨粉联合应用可促进下颌第二磨牙远中新骨形成，减缓拔牙创牙槽嵴的吸收，值得临床推荐。

[关键词]下颌水平阻生齿；富血小板纤维蛋白；Bio-Oss骨粉；新生骨密度；骨高度

[中圖分类号]R782.12 [文献标志码]A [文章编号] 1008-6455（2018）07-0120-03

Abstract： Objective To observe the clinical efficacy of Bio-Oss bone mixed with PRF in promoting distal and middle osteogenesis of second molarsafter impacted tooth extraction. Methods 120 impacted mandibular third molars were randomly and equally divided into two groups. Bio-Oss bone mixed with PRF was placed in the alveolar fossa after extraction of teeth in test group and the control group with nothing. All statistical analysis were carried out with SPSS 19.0 for Windows. Results The test group of the new bone mineral density were significantly higher than the control group in the 1 months， 3 months， and 6 months after the operation（P<0.05）.There were no obvious absorption of bone height between preoperative and 3 months，6 months after the operation in test group（P>0.05），but significant absorption in the control group（P<0.05）.Conclusion PRF and Bio-Oss bone can promote the formation of new bone in the distal second molar and reduce the absorption of the alveolar ridge by the extraction of tooth extraction.It is a promising method for clinical application.

Key words： impacted third molar； platelet-rich fibrin； bio-oss bone； new bone mineral density； bone height

下颌第三磨牙是最晚萌出的牙齿，位于牙列最后端，常因萌出位置不足、萌出方向不正而阻生。它经常导致第二磨牙远中牙槽骨发生显著吸收[1]，而被破坏的牙槽骨往往成为第二磨牙牙周组织中的最薄弱环节。第二磨牙远中的牙槽骨缺损需要认真对待，否则将给患者未来的口腔健康和生活质量造成影响[2]。但阻生齿拔除后第二磨牙牙周的转归在临床上普遍认识不足，有学者[3-4]在拔除阻生第三磨牙后植入珊瑚复合人工骨或羟基磷灰石等材料，用来修复邻近第二磨牙远中牙槽骨缺损组织，但这些材料的价格相对昂贵，在临床上难以推广。富血小板纤维蛋白（Platelet-Rich Fibrin，PRF）是具有加速局部缺损修复和诱导组织再生的新物质，目前已被应用于较多领域，如整形外科、上颌窦提升以及种植学骨增量等，但在牙周组织骨缺损上的应用少有报道。Bio-Oss骨粉是一种和人体骨组织非常相似的碳酸磷灰石晶体[5]，具有良好的组织相容性，目前在临床上应用非常广泛。本实验将PRF和Bio-Oss 骨粉同时应用于阻生齿拔出后的牙槽窝内，探讨两者在促进阻生齿拔除后第二磨牙远中成骨的临床效果。现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：选择2017年1月-2018年1月笔者医院口腔外科门诊就诊的下颌水平阻生智齿拔牙患者120例，共计120颗患牙。其中男61例，女59例。年龄18～45岁，平均 25.1岁。纳入标准：①无拔牙禁忌证，能够耐受拔牙手术；②患者下颌存在需要拔除的近中及水平阻生智齿；③术前拍摄CBCT，确认第二磨牙远中存在至少1/2～2/3骨缺损；④术前无明显的冠周炎；⑤所有患者参与研究时均被告知详情并签署知情同意书，具备较强的依从性，术后能遵医嘱配合随访。所有患者依照就诊时间编号，然后参照随机信封法分为研究组和对照组，每组60例。研究组术后牙槽窝内放置PRF与Bio-Oss 骨粉混合物，对照组术后牙槽窝空置处理。两组患者在性别、年龄、拔牙难度等方面比较，差异无统计学意义。

1.2 方法

1.2.1 Bio-Oss骨粉为瑞士Geistlich公司生产。

1.2.2 PRF制备：实验组每位患者采血20ml，分别置于两支10ml的采血管内，用PRF离心机离心20min后，取出采血管置于管架中备用。待下颌阻生齿拔除后，将PRF从采血管中取出，去除红细胞部分，其中一份PRF置于专用器械盒内制作PRF团块，另一份PRF置于压膜具中间，挤压去除部分液体成分压制成PRF膜。

1.2.3 手术过程：患者术前常规消毒、铺巾，碧兰麻行下牙槽神经、颊神经、舌神经阻滞麻醉。麻醉显效后，第二磨牙龈沟内切口加远中切口切开、分离牙龈，采用高速涡轮钻分牙后拔除阻生智齿。术中操作轻柔，尽可能减少骨损伤，尽量保留颊、舌侧骨壁的高度。牙齿拔除后，彻底搔刮拔牙创，无菌生理盐水冲洗创腔。实验组：将PRF团块置于无菌纱布上吸干以释放其内在的血清，然后将其剪成大小约1mm2的碎片，并与Bio-Oss骨粉制成混合物（体积比约为1：1），然后将混合物置入牙槽窝内，将一张已备好的PRF膜覆盖其上，轻拉颊舌侧牙龈缝合固定；对照组：搔刮拔牙创至血液充盈，无菌纱布压迫30min。两组术后均常规口服甲硝唑抗感染治疗，10d拆线。

1.3 观察指标：通过CBCT Exam vision 软件测量两组患者术后第1个月、第3个月和第6个月第二磨牙远中牙槽新生骨的骨密度。骨密度通过亨斯菲尔德单位（X线衰减单位HU即 CT值）来计算。于术前、术后第3个月、术后第6个月将下颌第二磨牙远中颊、舌侧牙槽嵴顶的连线作为基线，由下牙槽神经管的上壁向基线做垂线，这一垂线距离即为定位牙槽骨的高度。为防止误差，所有测量工作均由同一人完成。

1.4 统计学处理：用SPSS 17.0软件对测量所得的数据进行统计学分析，并采用χ2检验分析方法，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后不同时期新生骨密度比较：研究组术后第1个月、第3个月、第6个月第二磨牙远中牙槽骨新生骨骨密度均高于同一时期对照组的新生骨骨密度，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组患者术前、术后新生骨骨高度比较：研究组术前的牙槽骨高度与对照组相比，差异无统计学意义（P>0.05）；研究组术后第3个月，术后第6个月的牙槽骨高度与术前相比，差异无统计学意义（P>0.05）；对照组术后第3个月，术后第6个月的牙槽骨高度与术前相比，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

下颌阻生第三磨牙的拔除在牙槽外科门诊中很常见，但有些问题很容易被忽视，如邻近第二磨牙远中牙槽骨的缺损问题。牙槽骨的缺损会对患者造成一系列影响：牙龈退缩、冷热酸甜刺激痛、牙周袋的形成、牙齿松动，严重者最后只能将牙齿拔掉，造成牙列缺损。骨移植术一直被认为是治疗骨组织缺损的最佳方法，通过植入骨材料促进新骨的形成，恢复原有的解剖形态和功能[6]。而自体骨的移植一直被视为植骨金标准[7]，但自体骨来源有限、易吸收，还会增加不必要的创伤。羟基磷灰石和人体骨组织类似，虽然不易被降解，但有可能成为异物，有诱发感染的潜在性。

PRF是由法国科学家Choukroun于2000年提取制备而成的第二代血小板浓缩物，富含大量的纤维蛋白原和各类生长因子。PRF的纤维蛋白网状结构能够聚集血液中几乎全部的白细胞和血小板，这种结构可以引导细胞的迁移、增殖，增强局部组织愈合能力。董凯等[8]通过实验证明富血小板纤维蛋白能够明显提高成骨细胞的增殖分化能力，若与其他移植骨材料联合应用，则可加速局部骨组织缺损的修复。此外，PRF还具有大量免疫因子及免疫细胞，具有抗炎、抗感染等作用[9]。Bio-Oss骨粉作为临床上广泛应用的植骨材料，与人体骨组织的结构非常相似[10]，并且具有非常好的生物相容性[11]，有良好的成骨功能。

本实验将PRF与Bio-Oss骨粉混合后置于下颌第三磨牙拔除后的牙槽窝内，观察发现术后第1个月、第3个月、第6个月时研究组的牙槽新生骨骨密度明显高于同期对照组的骨密度，差异有统计学意义。对照组术后第3个月、第6个月的牙槽骨高度与术前测量的牙槽骨高度相比明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）。而研究组术后同时期的牙槽骨高度与术前相比，略有降低，但差异无统计学意义（P>0.05）。实验结果表明，PRF与Bio-Oss骨粉混合能够促进下颌阻生齿拔除后第二磨牙远中牙槽骨新骨形成，并且能够减缓阻生齿拔出后牙槽窝颊舌侧牙槽嵴高度的吸收速率。这与杨芳等[12]通过拔牙窝植入Bio-Oss和Bio-Gide膜来有效保护牙槽骨量的结论基本一致。笔者推测可能是因为PRF内的血小板被激活后，可以释放出大量的生长因子，如：血管内皮生长因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）、TGF-β和血小板生长因子等。其中血管内皮生长因子不但可以促进血管形成，还可以促进成骨细胞和骨原细胞的增殖和迁移[13]。TGF-β和血小板生长因子可以增加骨保护素的表达[14]，诱导成骨细胞增殖分化[15]，抑制破骨细胞形成，减少骨吸收[16]，在骨组织愈合过程中发挥重要作用。而且PRF本身的网状结构也是成骨细胞增殖分化的良好场所，具有良好的支撑性[17]。此外，Bio-Oss骨粉成骨好，与自体骨兼容性强，在体内降解后体积损失较少，支撑起骨缺损修复空间，防止软组织塌陷[18-19]。PRF与Bio-Oss骨粉混合后，两者在修复骨缺损上相辅相成，共同促进了骨组织的愈合，这与董瑶等[20]的研究結果基本相同。另外，无论是研究组还是对照组，拔牙创牙槽骨的吸收在牙齿拔除后前3个月较多，6个月后牙槽嵴吸收依然存在，但相对缓慢。

本实验使用PRF和Bio-Oss骨粉混合充填于下颌阻生智齿拔除后的拔牙窝内，在促进第二磨牙远中牙槽骨的再生和减缓牙槽嵴高度吸收方面初步获得了良好的效果。PRF为自体全血离心的产物，取材方便、操作简单、费用低廉，而Bio-Oss骨粉的临床应用也十分成熟。因此，在下颌阻生齿拔除后，牙槽窝内充填PRF与Bio-Oss骨粉混合物值得临床推广。

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[收稿日期]2018-03-28 [修回日期]2018-05-23

编辑/李阳利