乌司他丁预防膝关节置换术后下肢深静脉血栓形成的临床研究

姜志磊 曲迎军

[摘要] 目的 探讨乌司他丁在膝关节置换术后下肢深静脉血栓形成（DVT）中的预防作用。方法 方便选择2014年4月—2016年8月在该院骨科行膝关节置换术治疗的患者115例。根据随机数字表法将患者分为乌司他丁组57例和低分子肝素组58例。低分子肝素組术后皮下注射低分子肝素。乌司他丁组术后静脉滴注乌司他丁治疗。观察两组患者术前、术后第1、第7、第14的血小板计数（Plt）变化，并记录患者住院期间PVT的发生情况。结果 乌司他丁组术后7、14 d时Plt水平分别为（177.4±36.2）×109/L，（391.2±59.1）×109/L，明显低于低分子肝素组的（194.6±53.9）×109/L， （415.8±62.0）×109/L（t=2.005，P=0.041；t=2.177，P=0.034）。乌司他丁组DVT发生率（3.6%）明显低于低分子肝素组（17.4%）；乌司他丁组、低分子肝素组不良反应发生率分别为14.0%、17.2%，两组比较差异无统计学意义（χ2=0.224，P=0.636）。结论 膝关节置换术后应用乌司他丁，能有效减轻老年患者机体的高凝状态，降低下肢DVT的发生风险，且安全性较高，值得临床推广借鉴。

[关键词] 乌司他丁；膝关节置换术；下肢深静脉血栓形成

[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）06（b）-0091-03

Clinical Research on Ulinastatin in Preventing the Deep Vein Thrombosis of Lower Extremity after the Knee Joint Replacement

JIANG Zhi-lei， QU Ying-jun

Department of Orthopedics， Rongcheng Peoples Hospital， Rongcheng， Shandong Province， 264300 China

[Abstract] Objective To study the effect of ulinastatin in preventing the deep vein thrombosis of lower extremity after the knee joint replacement. Methods 115 cases of patients with knee joint replacement in our hospital from April 2014 to August 2016 were convenient selected and randomly divided into two groups， the low molecular heparin with 58 cases used the subcutaneous injection of low molecular heparin， while the ulinastatin used the postoperative intravenous drip of ulinastatin， and the changes of Plt before surgery， and in 1 d， 7 d and 14 d after surgery of the two groups were observed， and the occurrence of PVT during the hospitalization of patients was recorded. Results The Plt levels in 7 d and 14 d after surgery in the ulinastatin group were obviously lower than those in the low molecular heparin group， [（177.4±36.2）×109/L，（391.2±59.1）×109/L vs （194.6±53.9）×109/L， （415.8±62.0）×109/L]， （t=2.005，P=0.041；t=2.177，P=0.034）， and the incidence rate of DVT in the ulinastatin group was obviously lower than that in the low molecular heparin group （3.6% vs 17.4%）， and the incidence rate of adverse reactions in the ulinastatin group and in the low molecular heparin group was respectively 14.0%， 17.2%， and the difference between groups was statistically significant （χ2=0.224，P=0.636）. Conclusion The application of ulinastatin in preventing the deep vein thrombosis of lower extremity after the knee joint replacement can effectively relieve the hypercoagulative state of senile patients， and reduce the occurrence risk of lower extremity DVT with high safety， and it is worth clinical promotion and reference.

[Key words] Ulinastatin； Knee joint replacement； Deep vein thrombosis of lower extremity

下肢深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）是膝關节手术患者术后常见的并发症之一。有研究报道，膝关节术后DVT发生率可高达84%[1]。DVT可引起下肢肿胀、疼痛，影响患者肢体功能康复，部分严重患者可出现肺栓塞甚至死亡。因此，如何有效预防膝关节术后DVT的形成有着重要意义。近年来，有研究应用乌司他丁预防PVT形成中取得了良好的效果[2]。该研究对2014年4月—2016年8月期间在该院骨科行膝关节手术治疗的患者115例分别使用乌司他丁和低分子肝素预防下肢PVT的发生，以探讨乌司他丁在膝关节置换术后下肢DVT形成中的预防作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选择在该院骨科行膝关节置换术治疗的患者115例。对象纳入标准：①由于各种原因行膝关节手术治疗的患者；②体重45～100 kg，年龄>40岁的患者；③术前彩色多普勒检查双侧下肢无DVT形成；④无影响凝血功能的相关疾病，如糖尿病、血液病等；⑤无服用影响凝血功能的药物史，如阿司匹林、低分子肝素等；⑥患者签署知情同意书。排除标准：①不符合上述纳入标准者；②凝血酶原活动度低于60%；③曾有血栓形成史；④血小板<100×109/L；⑤有明显出血倾向；⑥有静脉造影禁忌证；⑦对前列地尔或乌司他丁过敏者。根据随机数字表法将患者分为乌司他丁组和低分子肝素组。乌司他丁组57例，其中男24例，女33例；年龄55～86（65.7±7.5）岁；体重45～96（67.8±9.1）kg；术中出血量100～1 500（445.6±29.4）mL。低分子肝素组58例，其中男26例，女32例；年龄55～85（65.3±7.2）岁；体重46～98（67.2±9.5）kg；术中出血量150～1 600（453.2±29.8）mL。两组患者在性别、年龄、体重、术中出血量比较差异无统计学意义，具有可比性。该研究经医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法

所有患者术前均进行血常规、尿常规、肝肾功能检查，双下肢彩色多普勒检查。低分子肝素组术后6 h开始使用低分子肝素（批号：国药准字H20060190， 4 100 IU/0.4 mL），第1天皮下注射0.2 mL，第2天注射0.4 mL，连续使用10 d。乌司他丁组术后6 h开始应用乌司他丁（国药准字H19990134，10 IU/支）治疗，每次5 000 U/kg，加入5%葡萄糖溶液中，静脉点滴，1次/d，连续使用10 d。

1.3 观察指标

观察两组患者术前、术后第1、7、14天的血小板计数（Plt）变化，并记录患者住院期间PVT的发生情况。

DVT诊断标准：参照李磊[3]提出的下肢DVT诊断标准：静脉管腔内节段性充盈缺损或膝上深静脉充盈缺损。

1.4 统计方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据处理，计量资料用（x±s）表示，不同时间点采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时间点Plt变化情况

两组术前、术后第1天时的Plt水平比较差异无统计学意义，术后第7、14天时，乌司他丁组Plt水平明显低于低分子肝素组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组DVT发生情况

乌司他丁组术后DVT发生率明显低于低分子肝素组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组不良反应发生情况

乌司他丁组5例术后3 d出现患肢膝部、小腿有皮下淤血，持续3～5 d开始好转，均未给予特殊处理；3例切口内有血肿，行手术清除积血，不良反应发生率为14.0%（8/57）。低分子肝素组6例术后3 d出现患肢膝部、小腿有皮下淤血；4例切口内有血肿，行手术清除积血，不良反应发生率为17.2%（10/58）。两组不良反应发生率比较差异无统计学意义（χ2=0.224，P=0.636）

3 讨论

DVT是因血液在静脉中不正常的凝固而引起静脉管狭窄，影响血液回流并导致深静脉功能障碍，甚至会导致诱发肺栓塞而危及生命。DVT常发生于下肢，而下肢DVT是骨科大手术后严重并发症。研究报道，人工关节置换后DVT的总发生率约为47.1%[4]。有学者认为，血管壁损伤、静脉血流缓慢、血液高凝是DVT形成的风险因素[5]。近年来，越来越多研究发现，性别、年龄、麻醉方式等因素也是DVT形成的风险因素[6]。

膝关节置换患者往往是老年患者，且常伴有心脑血管疾病、糖尿病等，这些因素均可使血流缓慢、血液高凝；加之手术创伤大，下肢静脉过度扭曲，手术牵拉损伤，导致血流缓慢；术前禁饮食饮水、术后血容量减少，血粘稠度增加；关节置换术后疼痛，关节活动受限，导致静脉功能减弱；骨水泥单体可被局部血管吸收入血，诱发中性粒细胞和单核细胞凋亡水解，骨水泥及电刀电凝产生的热效应，同时刺激血管平滑肌的钙通道，使血管平滑肌松弛，血管扩张，血流速变慢等均可诱发DVT[7]。膝关节置换术需输血，而所有血为库存血，其中有一些小血块可致血小板聚集而激活凝血系统，加速DVT形成。

低分子肝素是预防血栓较好的药物。大量研究表明，低分子肝素减少膝关节置换术后DVT的发生风险。低分子肝素分子量较小，因此起效快，注射后能在2～3 h发挥强的抗凝作用，持续作用时间约达20 h[8]。但有研究发现，术前用低分子肝素不带不能预防术后DVT，还可增加出血量；而术后6～9 h使应用低分子肝素能获得较好的效果，且出血量也不会增加[9]。可见，低分子肝素需在选择合理时机方可起到预防术后DVT的作用。即便低分子肝素在预防骨科手术后DVT的发生风险，但需皮下注射，患者需耐受较大痛苦，不易操作，致使患者不愿配合治疗；同时会受种族、性别、年龄等因素影响，尤其伴有肝、肾功能不全者，会增加出血的风险，故即便使用低分子肝素，其术后DVT发生率仍有10%～20%。

乌司他丁是一种广谱蛋白酶抑制剂，对多种水解酶活性、细胞因子和炎症介质的释放均有抑制作用。有研究报道，乌司他丁对凝血因子Xa，Ⅻa，Ⅷ因子的釋放有抑制作用，因此能确保血管正常舒缩功能及内皮细胞的完整[10]。另外手术创伤科导致T淋巴细胞数和血清细胞因增加，应用乌司他丁后，淋巴细胞的促有丝分裂及炎症细胞因子的活性明显被抑制。

该研究结果显示，乌司他丁组术后7、14 d时Plt水平分别为（177.4±36.2）×109/L，（391.2±59.1）×109/L，明显低于低分子肝素组的（194.6±53.9）×109/L， （415.8±62.0）×109/L。张茂先等[11]研究也发现，膝关节置换术后14 d时低分子肝素组为（165.1±38.0）×109/L，（327.4±48.6）×109/L，该研究结果与之相符。该研究进一步观察两组的下肢DVT发生率进行分析，发现乌司他丁组DVT发生率（3.6%）明显低于低分子肝素组（17.4%）；乌司他丁组、低分子肝素组不良反应发生率分别为14.0%、17.2%，两组比较差异无统计学意义（P>0.05），提示乌司他丁能有效减少膝关节置换术后下肢DVT的发生风险，且不会增加不良反应发生风险。

综上所述，膝关节置换术后应用乌司他丁，能有效减轻老年患者机体的高凝状态，降低下肢DVT的发生风险，且安全性较高，值得临床推广借鉴。

[参考文献]

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[10] 唐帅，齐振红，刘硕，等.乌司他丁对双侧全膝关节置换术后凝血功能和下肢深静脉血栓形成的影响[J].临床麻醉学杂志，2014，30（4）：333-335.

[11] 张茂先，王云，李军平.乌司他丁对老年髋部手术患者血小板和凝血功能的影响[J].宁夏医科大学学报，2017，39（9）：1030-1033.

（收稿日期：2018-03-17）