先天性心脏病膜周型室间隔缺损介入术后溶血分析

李柏成 冯基花 张剑锋*

（1、广西医科大学研究生院，广西南宁530021；2、广西医科大学第二附属医院，广西南宁530007）

室间隔缺损(VSD)是最常见的先天性心脏畸形，据文献报道占先天性心脏病的25%～30%。VSD治疗包括介入封堵和手术修补两种，研究表明[1]介入封堵成功率达97.31%，并发症约13.97%。随着导管技术的不断发展及广泛应用，部分严重并发症包括溶血、Ⅲ度房室传导阻滞、封堵器脱落、心跳骤停等仍有发生。现将溶血报道如下：

1 病例报道

患儿，男，5.0岁，体重18.0kg。因“体检发现心脏杂音5年”于2017年10月9日入院。血、尿检查无异常，心电图示窦性心律，胸片示室间隔缺损可能性大，心胸比0.52。心脏超声示：室间隔缺损（膜周型）并膜部瘤形成（膜周部14.0mm，瘤基底宽12.0mm，深10.0mm，瘤体顶部探及多个破口，较大9.0mm，较小4.0mm），心室水平左向右分流（分流速度4.4m/s，压差77mmHg）；EF67.0%。故诊断明确，有介入手术指征，13/10日在全麻下行室间隔缺损介入封堵术。术中造影示：室间隔（膜部及嵴下混合型）缺损，大小为8.0mm，伴膜部瘤形成，瘤体深14.0mm，VSD距主动脉瓣2.0mm，室水平左向右分流。予国产对称型VSD封堵器12.0mm（记忆，SQFDQ）完成手术。超声、造影均示封堵器成型好、位置佳，无残余分流。患儿术后9h出现洗肉水样尿2次、14h解茶色尿1次，约500ml，急查血、尿常规提示机械性溶血；立即停用抗凝、制动、碱化尿液等处理。肝功能：ALT14.0-45.2IU/L，AST34.0-172.0IU/L。肾功能：肌酐 25.0-44.0μmol/L，尿酸 150.0-424.0μmol/L。尿潜血持续7天，1-3+，镜下红细胞1-2+；尿量在1500-3500ml之间。术后第3天患儿出现巩膜轻度黄染，血红蛋白最低73.4g/L，予输去白红细胞1u后升至88.6g/l。心脏彩超提示：室水平残余左向右分流（束宽4.0-5.0mm，速度6.6m/s）。经止血、碱化尿液、激素、输血、补钾、降压等保守治疗10天，血、尿常规正常，超声无残流，治愈出院。第1、3个月返院复查心脏彩超示无残流、返流等；EF63.0%。嘱6、12、18个月后复诊。

2 文献资料

结合“中国知网”数据库5例类似病例，男1例、女4例，年龄在4.7-51岁。患者2右室面多个破口，造影有少许残流。患者3术前存在贫血、右室面多个破口特点；造影无明显残流，但超声示封堵器边缘连续不良、少量分流及三尖瓣返流。术后3个月返院复查发现尿黄、重度黄疸、心脏杂音，超声示封堵器连续不良、存在分流、三尖瓣大量返流且右心房室增大。考虑血红蛋白低、黄疸重、身体状况差行外科修补，术中见VSD上下缘与封堵器有裂缝，三尖瓣隔瓣嵌在封堵器内，隔瓣中间有裂缝，VSD周围组织明显水肿。患者4有膜部瘤形成，右室多出口；造影、超声示封堵器边缘有少量残流。患者5有膜部瘤形成、右室面破口；造影有微量残流。患者6有膜部瘤形成、缺损呈漏斗状；造影有少许血流束从封堵器中央射出，且第3天活动量及强度较大，当晚凌晨即出现溶血，超声示封堵器骑跨室间隔上，穿隔血流为中央流。考虑黄疸进行加深、血红蛋白持续下降、肾功能损害，予外科取出封堵器并修补；术中可见封堵器无明显移位，与室间隔接触良好，边缘上翘。

3 结 果

6例患者均为先天性心脏病PMVSD，介入术后在不同时间出现溶血，出现时均有残余分流，停止后消失；4例经保守、2例经手术修补治疗痊愈出院，复查良好。详见表1。

表1 6例室间隔缺损相关信息一览表

4 讨论

室间隔缺损治疗上不管介入封堵，还是手术修补，成功率类似，预后良好；但前者创伤小、时间短、恢复快、安全高，如缺损在3-15mm，可优先选择介入封堵治疗[2]。6例先心病膜周型VSD患者按指南完成介入封堵，均发生了溶血，发病率与VSD流行病学特点有关。目前大部分认为溶血与残余分流有关，6例溶血时有残余分流，停止时消失，可充分证明溶血与残余分流有关。有学者提出溶血还与残余分流速度有关，流速越大、引起溶血几率越大或流速越快、越易引发溶血[3]；但笔者发现患者1和6分流速度分别为6.0、6.6m/s，溶血却比流速小的患者2和5发生晚，可见分流速度并不是决定溶血的快慢的关键。还有人认为溶血与封堵器大小、材料、性能有关[4]；6例患者选择包括国产5例至少4种、进口1例1种封堵器完成封堵，直径均比缺损大2-6mm；不能证明溶血与封堵器材料及性能有关。有4例封堵器比缺损≥4mm，且大于缺损6mm者出现溶血最快，可证明封堵器选择过大，会使其边缘上翘改变血流方向易造成溶血。6例溶血有5例膜部瘤形成、4例缺损多处破口；溶血还可能与膜部瘤形成、缺损有多处破口有关，邓加华等也曾用压强概念，分析无残余分流、瘤样扩张引起的溶血，但存在流速、黏度、阻力等影响，压强公式或伯努利原理并不适用。

因此，笔者认为根据红细胞特征及血液流变学、血流动力学特点，红细胞易受内外因素影响，膜有损伤或结构不完整时尤甚。不管有无残余分流，血流中任何原因引起红细胞正常形态、体积、变形性、脆性、稳定性改变，足够数量的红细胞发生破碎即会发生溶血。机制如下：（1）缺损过大[5]、封堵器过小[6]、多个缺损破口、激烈活动等导致封堵不全、封堵器移位[7]；血流可以通过缝隙、破口、孔道、网眼[8]形成残余分流。剪切力存在，且血流速度越快，流场中的剪变率越高，红细胞变形性越差[9]；正常形态被挤压损伤，细胞膜被摩擦、切割[10]；大量红细胞碎裂引发溶血。（2）膜部瘤形成、瘤体过大、缺损类似漏斗形、瓣膜返流、封堵器过大、边缘上翘、术后心腔血流动力学改变形成端流、返流、漩涡等。红细胞膜骨架、膜表面承受过大剪应力[11]，在流动过程溶液较易进入细胞内，体积增大被高渗透压、管壁碰撞，易发生破碎出现溶血。以上两种均是非生理血流形成引起的溶血。（3）封堵器正离子释放[12]、过敏以及术后解剖结构改变、阻力增大、炎症介质[13]释放等因素，甚至高热退热药物、抗凝阿司匹林的应用。红细胞表面负电荷状态改变[14]、红细胞聚集、全血黏度增大等导致红细胞稳定性下降，膜功能障碍，有可能出现溶血。（4）红细胞本身异常：遗传性红细胞膜缺陷相关性溶血[15]、部分先天性心脏病红细胞有免疫功能缺陷[16]、某些罕见自身免疫性溶血、个别合并葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏等导致红细胞半衰期缩短；有可能突发溶血。

6例溶血主要表现均为血尿，尿常规潜血阳性，超声检示有残余分流，临床上诊断较容易。大部分溶血经保守治疗即可缓解，少部分需再次介入或取出封堵器，激素应用稳定细胞膜、简化尿液、保护肾功能等是对红细胞膜结构及滤过膜屏障功能的修复。溶血病程一般持续8-14d，少部分需要输血治疗，严重溶血如血红蛋白持续下降、黄疸严重、肾功能损害、封堵器移位、身体状况差等，应尽快手术修补。启发：（1）对膜部瘤形成、多个缺损破口、缺损呈漏斗状的患者，需严格遵循适应征，介入过程保证封堵完全，造影评估有无残余分流，诱发溶血。（2）选择封堵器应注意与造影显示缺损对比，直径大小最好不要超过缺损4.0mm，但也要防止封堵器脱落。（3）术后监测时间应适当延长，特别是有贫血、年龄较小、术后即有残流者，应告知家属注意尿液颜色，预防溶血。（4）定期超声检查时，需注意有无残流及速度、束宽以及各瓣膜情况，对分流速度大于2.6m/s者，应警惕溶血。（5）溶血原因不明者，应注意有无红细胞本身异常的遗传因素，及肾小球疾病的滤过膜屏障功能性血尿[17]。