不同应对方式下癌症患者病情告知策略的研究现状

谭海丽

[摘要] 癌症是威胁人类健康与生命安全的主要杀手之一，目前医学领域对其发病机制并没有得出确切答案，但是人们一旦患上癌症，癌细胞通常在极短时间中增殖、转移与扩散，患者得知病情后通常一蹶不振，这促使癌细胞更加“猖狂”。是否应该将病情如实告知患者，采取怎样的策略才能使患者保持乐观心态面对疾病、生活与临床治疗，始终是社会热议的话题。本文通过检索癌症患者病情告知策略相关文献，对不同应对方式下癌症患者病情告知策略在国内的研究现状进行综述，指明未来实施癌症病情告知策略的研究方向。

[关键词] 应对方式；癌症；病情告知策略；研究现状

[中图分类号] R473.73 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2018）18-0160-04

[Abstract] Cancer is one of the main killers that threaten human health and life safety. At present， there is no definitive answer to its pathogenesis in the medical field. However， once people develop cancer， cancer cells usually proliferate， metastasize and spread in a very short time. When the patients are informed of the information， they tend to become depressed. This prompts cancer cells to become more "manic." Whether the patients should be informed of their condition truthfully， and what strategies to adopt to enable the patients to maintain an optimistic attitude in the face of disease， life， and clinical treatment， have always been a hot topic in society. This article retrieves relevant research literature on informed strategies for the patients with cancer， reviews the current research status of the informed strategies for the patients with cancer under different coping methods in China， and indicates the research direction of future informed strategies of cancer.

[Key words] Coping style； Cancer； Informed strategy； Status of research

有研究表明，在西方國家明确告诉癌症患者其病情诊断结果，是对患者生命与人格的尊重，这一观点已经得到西方社会群体的普遍认可，但是告知的时间、内容与方法一直是备受争议的话题[1]。在我国，近年来随着社会及医学伦理学的发展，癌症患者、家属及医务工作者对病情告知实施的呼声越来越高，但在实践中也存在争议。因为在学历、国情以及“家本位”等传统观念的影响下，人们认为将癌症患者真实病情告知本人并不可取，这是对患者自尊心的维护[2]，更何况农村癌症患者。为了更好地尊重癌症患者病情告知权力，提高患者生存质量，为此，本文将集中分析在不同应对方式下癌症患者病情告知策略的研究现状。

1 应对方式

一般认为应对为一类涵盖多样措施、过程繁琐、多样态度与行为的过程。对高压环境的认知程度，即态度，在个体对待环境态度存在差异性的情况下，高压环境对其影响程度以及作用时间长短上也有所区别。个体对所面临的压力的态度，是“知难而进”，把压力看作是一种挑战去解决，还是感到难事临头，把压力看作是一种负担。然后，在此基础上个体对压力情境做出具体的行为，是积极解决问题，消极逃避，还是处于矛盾状态，也会影响压力情景的后果。由汪向东等[3]编制，姜乾金等[4]对问卷进行了修订，构成了20个条目版的中文问卷，内容包含三种应对方式：面对、回避、屈服，是人们面临危害事件的基本应对方式。晋溶辰等[5]研究表明，合理应用应对方式可以减轻患者的心理痛苦，积极配合抗癌治疗，提高患者的生存质量。面对方式的患者熟知随着医疗模式的转变，治疗癌症手术方法的不断改进，癌症患者的生存时间也一直在延长，甚至还有很大痊愈的可能性。尽管癌症是人类社会史上的顽疾，但是其并不具有绝对的可怕性，癌症患者应保持积极乐观的心态去参与临床各项治疗，在现代医学技术不断发展与进步的时代中，其可能会看到治愈的曙光。此外，癌症患者应积极迎合来自外界环境的支持，自觉搜寻与疾病相关资讯，获得必需的精神支持。存在逃避情绪的患者通常否认自己的病情，对癌症诊断结果视而不见，甚至认为其是医院误诊造成的，面对意外病情而抑郁寡欢、回避。该类患者表面上看似轻视生死，不在乎疾病严重程度，其实其内心时刻处于纠结状态中，不愿意将真实想法告知亲友，久而久之可能会产生抑郁、焦虑等并发症，使病情进一步恶化。屈服方式的患者多数认为自己所患疾病没有治愈的可能，生命在不久的以后将会结束，此时其漠视生活，沉默少言，不愿意和他人产生对话，自我封闭，很可能丧失继续生活的信心与信念。

癌症患者内心倾向于自己主管医生告知真实病情，主要因为：医生更加了解癌症，其能明确阐述患者当前生理状况。和其他人相比，医生更加值得自己信赖。医生可以意识并照顾患者情绪，稳定精神状态。另外，告知患者真实病情也是医生义不容辞的责任。也有一些患者认为，若自己病情由家属告知，认可度更高，主要体现为：告知病情是家属的责任；家属在告诉患者病情时，更容易衡量，可避免对患者造成伤害。值得说明的是，癌症患者希望医生在告知自己病情时能对相关医学术语加以阐述，并允许给自己提问的机会，且可以平等的和自己谈论疾病诊断和预后。

但近期有文献展示：知道真实诊断的癌症患者对未来的希望比不同人群对于癌症患者病情告知态度的研究知晓癌症患者在知晓自身疾病诊断结果的可能性更高。对于使用何种有效方式告诉癌症患者自身疾病诊断以及预后情况中，有文献证实，接近51.50%的患者家属觉得医生为告诉患者病情的最合适人选，之所以出现这种现象，原因在于家属可以更好的照顾患者情绪，稳定其精神状态，认为该理由正确的人数占总数的43.90%，认为在告诉患者疾病进展过程中，家属能注意到是否对患者造成伤害者占总数的23.60%，认为患者亲属能为更多的患者提供帮助，逐步告诉患者真实诊断结果占总数的11.40%。

在此同时，也有相当一部分家属认为，医生应当逐步告诉患者真实诊断结果，这一观点和患者持有的“立即知道诊断结果”有着很大的出入。

2 病情告知策略

2.1 被告知患者评估

疾病对个体心理状态造成的影响是极为显著的。很多恶性肿瘤患者在得知病情以后，很长一段时间中维持并发展负面情绪状态，紧张、焦虑与忧郁程度达到极点。上述负面情绪将会作用于机体，促使患者免疫能力不断下跌，在这样的生理环境中，免疫系统对肿瘤细胞监制能力将会被削弱，进而使肿瘤细胞活性增强，迅速增殖发展。恶性腫瘤自身还是一种恶性刺激，对患者的心理状态产生影响。众所周知，恶性肿瘤将会对个体生命安危构成胁迫，患者通常会经历一个对疾病认识、理解、接受并配合临床治疗的一系列心理适应过程[6]。多项研究指出，肿瘤患者担任的社会角色、年龄、性别、受教育程度、丧礼经历、家庭人月均收入、社会支持系统是否稳定等是癌症患者产生不良情绪的影响因素[7，8]。Wang等[9]的研究表明患者的年龄、文化程度、就业精神状态是在告知前应进行评估的因素。因此，着重对癌症患者的应对方式、心理状态、背景资料进行综合评估后再制定个性化的病情告知策略有利于提高癌症患者的生存质量，更好地尊重癌症患者病情告知权力。

2.2 共商告知

癌症告知一方面要保护患者的知情权，另一方面需探讨采取怎样的方式去提升患者参与临床治疗的配合度，最终实现优化生活质量、延长寿命的目标。医务人员由于工作繁忙，很难短时间内综合了解患者的心理特征、背景资料、身心承受能力、生活环境等。国外如日本、意大利、希腊、印度、新加坡等国家有着相同的告知现状，其共同的原因可能均是因为受“家本位”的文化影响，告知时采用和家属商讨后共同告知模式[10-20]。因此在我国十分重视家庭和亲情的特定文化氛围中，家庭在癌症告知决策中有非常重要的地位。家属和患者有着共同的家庭背景、生活经历和价值观念等，他们最能敏锐地体察患者身心的细微变化并提供强大的身心支持。晋溶辰等[5]研究表明医务人员和家属在适当时间确诊一周内共商告知可以帮助患者应用积极的应对方式减轻心理痛苦。

2.3 告知环境

褚艳[15]对妇科癌症告知策略的研究提到，要选择被依赖的肿瘤专家，得到家属的许可和配合，选择安静私密的告知空间有计划有步骤的告知患者病情，来尽量满足患者的告知需求。建立单独的谈话室，确保不被干扰的告知环境，需要家人的陪伴，提供情感的支持。另有资料显示，在告知病情时有家属陪伴在场时谈话时间会比较长，传递的信息会更多，更安全。

2.4 告知内容

根据患者个体综合评估后的信息并结合患者的需求与知情愿望来适当的告知最佳内容。知道哪些必须告知，哪些不要告知。在告知病情时要留有余地不要欺骗，让患者有一个逐步接受现实的机会。

2.5 告知艺术

告知患者病情也是一门艺术，包括语言的表达能力、医学专业知识水平、反应力和对患者的人文关怀。罹患癌症在一定程度上意味着死亡，因此许多患者对此充满恐惧并产生心理障碍，更使得产生影响治疗的负性情绪[21，22]。从轻且含蓄告知可使患者对未来充满希望，同时要避免使用“癌症”这个相当刺激性的意味着死亡的代名词[23]。适时、耐心地给患者讲解相关积极向上的信息，克服他们的消极情绪，并给予正确引导。用坚定的表情、不容置疑的语言取得患者的信赖，帮助患者排除不良的心理状态。

2.6 告知后心理护理

心理是生理的统帅，心理保健是身体康复的重要保障。当病情告知后，患者的心理通常会经历如下六期发展模式：①恐惧与否认期；②自卑与失望期；③需要层次与紊乱期；④癌症个体接受期；⑤伤失期；⑥接受期[24]。结合癌症患者对待病情的不同方式以及心理状态，应有针对性的对其进行心理疏导。患者一经确诊癌症并得知这一消息后，在生理与情感均会产生一定需求，希望获得来自亲友的关爱与安抚，同时渴望通过临床治疗缓解临床症状与体征，随着时间的推移以及症状改善不显著，患者的生存目标有所调整，不再期盼治愈而是转型为控制病情，并获得生理与心理上的舒适度[25]。故此，对于处在病情不断发展的癌症患者而言，护理的重点是满足患者对舒适度的需求以及控制各种临床症状，特别是在疾病的进展期与化疗环节。化疗过程中，在化学药物的作用下，患者经常会在身体上产生诸多不适感，承受着巨大的痛苦。有关实践调查结果显示，有四成以上的癌症患者存在依赖心理，其希望从亲友、医护等群体中获得更多体贴、照料与关爱，时刻能够得到他人的帮助。例如，部分患者具有生活自理能力，可以独自进食，但是他们希望亲人喂，面对上述情况，医护人员对患者的心理依赖应传达出理解态度。在患者家属得知家庭成员病情以后，其在精神与心理上均会承受不同打击，并且经济压力不断加大。面对上述情况，护理人员也需要对癌症患者家属进行心理指导，将患者具体病情、治疗效果详述给患者家属，强化其信心，使他们给患者提供更大的家庭支持。医护人员还应该尽量帮助患者家庭节省花销，以免其增加额外就医成本。

3对癌症患者揭示真实诊断和预后结果的进展情况

当医生向癌症患者揭示真实诊断结果的过程中，有25.00%的患者表现为“沮丧”，75.00%患者表示“平静”，且由医生告知患者的真实预后和诊断结果，患者能以更为积极的心态面对日后生活。

癌症患者认为，虽说揭露真实的诊断方式相当重要，但他们还是希望医生告知其真实的内容。对于此，医生应在首先确定要告诉患者哪方面信息，后分析以何种方式告诉患者。很多患者希望医生们能够坦率的告知自己真实情况，以不辜负他们的期望，患者自己希望医生尊重他们的选择而并非家属要求，这主要因为家属的观点可能和自己的想法有出入。

告知患者诊断结果和预后的方式，会对其日后生活希望产生一定影响。对于此，医生必须注意自己和患者交流的方式。有学者建议，医生应当先和患者家属做好沟通工作，并告知其患者可能出现的情绪反应，给患者充分时间考虑自己疾病，后和患者讨论自己以往听说过和该疾病相关的信息，最后告诉患者所期望的信息，并给予充分心理支持。在告知诊断结果过程中，医生必须注意语言技巧，例如将癌症说成恶性肿瘤，患者接受更容易。

虽说当前文献对于是否告知患者诊断和预后结果报道存在差异，但无法否认的少，当前医生正面临着如何使用有效方式，让患者安然接受诊断和预后结果的难题。除却告知患者详细的诊断结果之外，也应告知患者从诊断结果到治疗结束后所有信息。这里，可将向癌症患者传递不良预后消息分成如下几个步骤，可以称之为SPIKES，详细为：

第一、 （S）准备和患者面談。医生做好周全准备，为其提供安全空间，允许1～2名家属陪同。

第二、 （P）评估患者主观感受。

第三、 （I）接受患者“邀请”：虽说很多癌症患者希望自己获取和自身疾病相关的信息，但也有少数患者不愿意面对现实，主要因为这部分患者的心理防卫能力启动，回避和疾病相关的信息，这一点重点体现在患者病情明显时。对于这种情况，有些医生可能会担心自己向这部分患者泄露信息。而当癌症患者多次明确表示希望自己知道和疾病相关信息时，这种担心会随之释然。

第四、 （K）告诉患者真实的信息和知识。在这一步骤中，医生应特别注意要使用患者能接受的语言与其阐述病情，杜绝使用刺激性语言，如“你的疾病太严重了，现在已经没有办法帮你了”“虽说我们尽了最努力，但是仍旧无法治疗你的疾病”等。在和患者交谈过程中，应当尽量委婉、真实的表达相关情况。

第五、 （E）明确患者的情绪反应情况，另外也要对患者的情绪适当回应。进而取得安抚其情绪的目的。就患者的角度来讲，医生是其最重要的精神支柱。对于此，医生可以使用移情法，对患者情绪适当回应，这是支持患者的最佳方式。

第六、 （S）分析并讨论日后治疗计划。医生要做好总结工作，首先应明确患者真实想法，为其制定一份明确的计划案，这一点对于患者来讲，是莫大的心理安慰。当前研究指出，我国医生一般没有接受过关于告知癌症患者真实消息的训练，当前很多肿瘤专科医生在这方面都是通过学习资深前辈的做法达到积累经验目的，开展SPIKES训练，能在一定程度上提升肿瘤专科医生解决该问题的信心。

4 结论

医护人员要努力克服在癌症告知认识上的误区，以优化生命全程为己任，积极开展癌症告知策略的研究。自觉加强与医疗有关的心理学、社会学以及人际交往等方面知识的学习与实践，加强同行交流与沟通，对癌症患者的应对方式、心理状态、背景资料进行综合评估后再制定出个性化的病情告知策略，更好地尊重癌症患者病情告知权力。总之，有研究指出[18]，癌症告知过程中涉及到的三方包括医务人员、患者家属及患者本身，甚至整个医疗体系、社会系统都要为探索最适宜我国癌症患者的告知策略作出相应的努力，更好的促进患者权利的实现。

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（收稿日期：2018-01-24）