189例宫颈上皮内瘤变Ⅲ级术后患者临床结局的危险因素及对策研究

张乾 欧荣英 胡燕 余剑琴

[摘要] 目的 研究189例宮颈上皮内瘤变Ⅲ级术后患者临床结局的危险因素及对策。 方法 选择2015年1月～2016年1月本院收治的宫颈上皮内瘤变Ⅲ级患者189例，观察宫颈上皮内瘤变Ⅲ级术后患者临床结局的危险因素，并讨论相应预防对策。 结果 在189例宫颈上皮内瘤变Ⅲ级患者中，术后2年出现肿瘤复发34例，发生率为17.99%，其中术后第1年内复发22例，术后第2年复发12例。患者的年龄超过45岁、高危型HPV感染阳性、已绝经、伴切缘阳性、累及腺体、产次超过2次、性生活开始年龄<18岁、吸烟均是影响宫颈上皮内瘤变Ⅲ级术后临床结局的独立危险因素（P<0.05）。 结论 宫颈上皮内瘤变Ⅲ级术后临床结局受多因素综合影响，复发率仍较高，需要警惕高危人群，并加大随访力度，提高复发检出率，采取合理的对策预防、治疗。

[关键词] 宫颈上皮内瘤变Ⅲ级；术后临床结局；危险因素；对策

[中图分类号] R737.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）18-0049-04

[Abstract] Objective To study the risk factors and countermeasures of clinical outcomes in 189 patients after the surgery of grade Ⅲ cervical intraepithelial neoplasia. Methods A total of 189 patients with grade Ⅲ cervical intraepithelial neoplasia who were admitted to our hospital from January 2015 to January 2016 were selected. The risk factors for clinical outcomes of patients after the surgery of grade III cervical intraepithelial neoplasia were observed， and the corresponding preventive measures were discussed. Results Of the 189 patients with grade III cervical intraepithelial neoplasia， 34 cases had tumor recurrence 2 years after surgery， with an incidence rate of 17.99%. Among them， 22 cases relapsed within the first year after surgery， and in the second year after surgery， there were 12 cases who relapsed. The patient's age being more than 45 years old， positive high-risk HPV infection， post-menopausal， complication with positive margins， glands being involved， more than 2 times of childbirth， sexual life starting age less than 18 years， and smoking were all independent risk factors affecting the clinical outcomes after the surgery of grade Ⅲcervical intraepithelial neoplasia（P<0.05）. Conclusion The clinical outcome after the surgery of grade Ⅲ postoperative cervical intraepithelial neoplasia is affected by multiple factors， and the recurrence rate still remains high. Alerts should be given to high-risk groups， and follow-up efforts should be strengthened to improve the detection rate of relapse， and reasonable measures should be taken for prevention and treatment.

[Key words] Grade Ⅲ cervical intraepithelial neoplasia； Postoperative clinical outcomes； Risk factors； Countermeasures

宫颈上皮内瘤变常见于30～65岁的女性，是子宫颈浸润癌的癌前病变状态，根据其增生程度分为三级，最严重的类型是宫颈上皮内瘤变Ⅲ级病变。有相关研究发现[1-2]，在没有得到正规治疗的情况下，约68%的宫颈上皮内瘤变Ⅲ级会发展成宫颈原位癌，故临床上需要临床医师及患者对此疾病提高重视程度。临床上对于宫颈上皮内瘤变Ⅲ级的治疗多采用宫颈锥切术，其手术效果明确，利于病理检查，故被广泛应用。但经大量临床案例汇总分析发现[3-5]，很多宫颈上皮内瘤变Ⅲ级患者术后出现病灶复发的情况，使得患者不得不接受二次手术，这使得其身心健康及经济状况受到严重的打击。故对于宫颈上皮内瘤变Ⅲ级术后患者，应坚持跟踪随访，探索易导致癌灶复发的因素，识别高危人群、采取有效的对策是改善宫颈上皮内瘤变Ⅲ级术后临床结局的最好办法[6]。故医院选择2015年1月～2016年1月医院收治的宫颈上皮内瘤变Ⅲ级患者189例展开研究，观察宫颈上皮内瘤变Ⅲ级术后患者临床结局的危险因素，并讨论相应预防对策，现报道如下。

1 資料与方法

1.1 一般资料

选择2015年1月～2016年1月本院收治的宫颈上皮内瘤变Ⅲ级患者189例。入选的患者需满足：①患者经宫颈细胞学检查或阴道镜检查，确诊为宫颈上皮内瘤变Ⅲ级，并满足行宫颈上皮内瘤变锥切术的适应证；②患者依从性较好，沟通能力无障碍，愿意配合治疗；③患者及其家属对本次研究目的充分了解，签订知情同意书。排除标准：①合并妇科其他感染性疾病、结缔组织病或其他系统恶性肿瘤等；②基础疾病病情较重，影响术后临床结局；③伴有精神类疾病。

1.2 研究方法

对宫颈上皮内瘤变Ⅲ级术后患者，进行跟踪随访2年，记录宫颈上皮内瘤变Ⅲ级术后复发情况。收集所有患者临床资料，其中包含年龄范围、是否高危型HPV感染阳性、是否绝经、切缘情况、累及腺体情况、产次、性生活开始年龄、是否吸烟、是否合并糖尿病等，并统计复发案例，进行一一对比分析，判断影响宫颈上皮内瘤变Ⅲ级术后临床结局的危险因素。

依据2012年WHO公布的《女性生殖器官肿瘤病理学诊断标准》中宫颈上皮内瘤变Ⅲ级术后复发诊断[7]：术后宫颈液基细胞学检测正常，随访期间复查宫颈液基细胞学检查异常并经阴道镜下取多点活检或颈管搔刮进行病理学检测，证实癌灶重新出现。

1.3 统计学方法

采用SPSS19.5软件进行数据分析，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，计量资料用（x±s）表示，采用t检验。多因素分析采用Logistic回归分析。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 宫颈上皮内瘤变Ⅲ级术后随诊情况

在189例宫颈上皮内瘤变Ⅲ级患者中，术后2年出现肿瘤复发34例，发生率为17.99%，其中术后第1年内复发22例，术后第2年复发12例。

2.2 宫颈上皮内瘤变Ⅲ级术后患者临床结局的危险因素分析

患者的年龄超过45岁、高危型HPV感染阳性、已绝经、伴切缘阳性、累及腺体、产次超过2次、性生活开始年龄<18岁、吸烟均是影响宫颈上皮内瘤变Ⅲ级术后临床结局的危险因素（P<0.05）。见表1。

2.3 行宫颈上皮内瘤变Ⅲ级术后临床结局的独立相关因素分析

患者的年龄超过45岁、高危型HPV感染阳性、已绝经、伴切缘阳性、累及腺体、产次超过2次、性生活开始年龄<18岁、吸烟均是影响宫颈上皮内瘤变Ⅲ级术后临床结局的独立危险因素（P<0.05）。见表2。

3 讨论

宫颈上皮内瘤变病变程度越重，发展为子宫颈癌的可能性越大，早期根治性手术是预防子宫颈癌发生的重要手段。目前各级医院治疗宫颈上皮内瘤变多采用宫颈锥切术，其具有操作简单、快捷、恢复快等优势[8-9]。但不乏有部分患者出现术后肿瘤复发的可能。宫颈锥切术后病灶复发主要与病灶清除不彻底、术者的操作经验不足、技术不够熟练等因素密切相关[10]。同样，宫颈上皮内瘤变的复发也受多种因素的影响，Huchko MJ等[11]报道认为，宫颈上皮内瘤变Ⅲ级的复发与高危型HPV感染、患者年龄、是否绝经、宫颈糜烂、宫颈炎、孕产次数、性生活开始年龄、首次生育年龄、是否吸烟等紧密相关。因此，对于宫颈上皮内瘤变Ⅲ级患者的术后需要保持长期的跟踪随访调查。但因患者的依从性不高，全部患者都配合随访工作执行难度大，使得很多宫颈上皮内瘤变Ⅲ级术后复发未能被早期发现，导致病情进一步发展[12，13]。故本次研究选择2015年1月～2016年1月本院收治的宫颈上皮内瘤变Ⅲ级患者189例展开研究，观察宫颈上皮内瘤变Ⅲ级术后患者临床结局的危险因素，并讨论相应预防对策，有利于建立预测宫颈上皮内瘤变Ⅲ级患者术后临床结局的模型，提高复发检出率。

本次研究，189例宫颈上皮内瘤变Ⅲ级患者中，术后2年出现肿瘤复发34例，发生率为17.99%，其中术后第1年内复发22例，术后第2年复发12例，说明术后复发率仍不可小视，与屈秀芬等[14]研究较为一致，复发率在13.3%～21.3%间，并且尤以第一年复发率最高，故对于宫颈上皮内瘤变Ⅲ级术后患者需要高度警惕术后1年复诊结果，这也需要医疗工作者和患者双方共同配合。故本文认为提高患者的认识程度、提高医疗随诊力度是提高宫颈上皮内瘤变Ⅲ级术后预后结局的重要手段。

在后续的研究中，发现患者的年龄超过45岁、高危型HPV感染阳性、已绝经、伴切缘阳性、累及腺体、产次超过2次、性生活开始年龄<18岁、吸烟均是影响宫颈上皮内瘤变Ⅲ级术后临床结局的危险因素，分析原因具体如下：①已绝经及年龄超过45岁：随着女性年龄的增大，全身各系统器官功能减退，激素大量撤退，导致女性绝经，使得女性的免疫抵抗能力明显降低，易增加高危型HPV感染机率，或术后残留病灶不能依靠自身免疫能力清除，故年龄是宫颈上皮内瘤变Ⅲ级术后复发的重要独立危险因素[15，16]；②高危型HPV感染阳性：近年来随着HPV感染与女性生殖系统关系研究的不断深入，发现HPV感染与子宫颈癌前病变的发生有着一定的关联。HPV感染作为一种特殊类型的性传播疾病，是子宫颈上皮内瘤样病变和宫颈癌发生的重要病因。HPV根据其致癌性不同可分为不同类型，以HPV16，18，45，56为高危型，超过3/4的宫颈上皮内瘤变Ⅲ级为HPV16型感染[17，18]。若在宫颈上皮内瘤变Ⅲ级术后没有长期坚持随访复查，HPV感染潜伏感染是疾病复发的重要因素；③切缘阳性及累及腺体阳性：累及腺体及切缘阳性阳性者，不典型增生癌细胞仍残留在患者宫颈上，术后随访不及时，没有得到足够的重视，给予了癌灶重新发生发展的机会，出现了术后再次复发情况[19]。在本次研究中发现，累及腺体阳性及切缘阳性者复发分别为46.94%、45.61%；④产次超过2次：在本次研究中，产次超过2次者复发率是产次小于2次者的5.51倍，孕妇的产次越多，其宫颈上皮内瘤变Ⅲ级复发率越高，这可能与子宫颈受到撕裂或受到细菌感染有密切的关系[20]；⑤性生活开始年龄<18岁：流行病学研究发现，初次性生活年龄过早，如低于18岁者，比25岁以上者患癌危险性高12.3倍，这是因为未成年女性的宫颈组织细胞尚未发育成熟，宫颈处于鳞状上皮化生时期，对外界致癌和促癌物质敏感。故一旦女性性生活开始较早，很容易发生癌症并且癌症术后复发[21]；⑥吸烟：现已有研究证明，人乳头状瘤病毒感染是宫颈上皮内瘤变Ⅲ级术后复发的主要病因，而吸烟是人乳头状瘤病毒感染者发生宫颈癌的高危因素。吸烟时间越长，每天吸烟量越多，风险越高。更有研究表明，吸烟史超过10年，每天吸烟超过15支的女性发生宫颈上皮内瘤变的风险为80%。这不仅是由于烟草中含有许多致癌物质，还因为吸烟会影响体液和细胞免疫功能，阻碍抑癌基因起作用，从而可能会增加感染人乳头状瘤病毒的机会。

綜上所述，宫颈上皮内瘤变Ⅲ级术后临床结局仍需高度重视，患者的年龄超过45岁、高危型HPV感染阳性、已绝经、伴切缘阳性、累及腺体、产次超过2次、性生活开始年龄<18岁、吸烟均是影响宫颈上皮内瘤变Ⅲ级术后临床结局的独立相关因素。作为临床工作者，应该重视宫颈上皮内瘤变术后随访工作，加大教育宣讲力度，对于合并以上高危复发因素者，重点关注，充分评估患者的全身情况，给予合理的对策。

[参考文献]

[1] 余月萍，杨慧娟.LEEP治疗宫颈上皮内瘤变术后复发临床特征及影响因素研究[J].中国现代医生，2014，52（5）：14-17.

[2] 孙华盛.LEEP治疗宫颈上皮内瘤变256例疗效及其术后复发的影响因素分析[J].海南医学，2013，24（23）：3473-3475.

[3] 金美善.宫颈上皮内瘤变锥切术后复发的影响因素[J].临床医药文献电子杂志，2016，3（29）：5744-5745.

[4] 郭文萍，郭红燕，王静，等.宫颈上皮内瘤变Ⅲ锥切术后病理切缘阳性的多因素分析[J].中国微创外科杂志，2011，11（3）：196-199.

[5] 陈雪梅.宫颈上皮内瘤变锥切术后复发现状和影响因素调查研究[J].临床医学工程，2013，20（6）：761-762.

[6] 丁芳，唐晖.宫颈上皮内瘤变锥切术后复发现状和危险因素调查分析[J].海南医学院学报，2013，19（7）：974-976，979.

[7] Huchko MJ，Leslie H，Maloba M.Factors associated with recurrence of cervical intraepithelial neoplasia 2+ after treatment among HIV-infected women in Western Kenya[J].J Acquir Immune Defic Syndr，2014，66（2）：188-192.

[8] 周萍，王沂峰.宫颈上皮内瘤变锥切术后残留或复发相关因素Meta分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2014， 34（7）：55-56.

[9] 卢惠琼，甘秀华，崔艳，等.宫颈上皮内瘤变LEEP治疗后转归相关因素分析[J].现代医院，2016，16（4）：489-491.

[10] 何茂兰.宫颈上皮内瘤变锥切术后复发影响因素分析[J].中国肿瘤临床与康复，2013，24（8）：41-43.

[11] Huchko MJ，Leslie H，Maloba M. Ooutcomes up to 12 months after treatment with loop electrosurgical excision procedure for cervical intraepithelial neoplasia among HIV-infected women[J].J Acquir Immune Defic Syndr，2015， 69（2）：200-205.

[12] 戴志琴，潘凌亚，黄惠芳，等.子宫颈上皮内瘤变Ⅲ级患者的术后随诊及其影响因素[J].中华妇产科杂志，2007， 42（2）：107-110.

[13] He Y，Wu Y，Zhao Q.Clinical analysis of patients underwent hysterectomy for stage I cervical cancer or high grade cervical intraepithelial neoplasia with vaginal intraepithelial neoplasia[J].Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi，2015，50 （7）：516-521.

[14] 屈秀芬.宫颈上皮内瘤变锥切术后复发的相关因素研究[J].内蒙古医学杂志，2012，44（11）：1319-1321.

[15] 曾惠娣，邱碧芳.宫颈环切术治疗宫颈上皮内瘤变的临床疗效影响因素分析[J].中国实用医药，2017，12（11）：74-76.

[16] 吴婷婷，李智，李丹军.高级别宫颈上皮内瘤变宫颈锥切术后病灶残留的多因素分析及临床处理探讨[J].中国实用妇科与产科杂志，2016，28（7）：56-59.

[17] Herfs M，Somja J，Howitt BE.Unique recurrence patterns of cervical intraepithelial neoplasia after excision of the squamocolumnar junction[J].Int J Cancer，2015，136（5）：1043-1052.

[18] 石新荷，何绍民.LEEP治疗宫颈上皮内瘤变临床疗效及其预后影响因素[J].中华全科医学，2013，11（12）：1896-1898.

[19] 张俊绘，宋静慧.宫颈上皮内瘤变LEEP治疗后转归相关因素分析[J].中国妇产科临床杂志，2013，14（1）：14-16.

[20] 邓远征.宫颈上皮内瘤变术后复发的高危因素Meta分析[J].中国实用医药，2014，25（36）：105-106.

[21] Chang Y，Duan Y. Analysis of factors associated with recurrence of cervical intraepithelial neoplasia after loop electrosurgical excision procedure[J].Zhonghua Yi Xue Za Zhi，2014，94（47）：3751-3754.

（收稿日期：2018-02-03）