腹腔镜下根治性顺行模块化胰脾切除术在胰体尾恶性肿瘤切除中的应用(附6例报告)

成 伟，滕 雄，曾诗语，朱朝庚，李国光，黄生桃，陈梅福，尹新民，彭 创，蒋 波

(湖南省人民医院，湖南师范大学附属第一医院胰腺疾病转化医学研究室，湖南 长沙，410005)

胰腺体尾部恶性肿瘤具有恶性程度高、术后复发率高、患者预后差等特点，目前手术切除是胰体尾肿瘤的主要治疗方法，R0切除是影响患者预后的决定性因素[1-3]。2003年Strasberg等[4]基于胰腺解剖提出根治性顺行模块化胰脾切除术(radical antegrade modular pancreatosplenectomy，RAMPS)，期望通过采取更深入的分离平面、扩大切除范围，以提高R0切除率及淋巴结清扫数量，同时，RAMPS采取更为优化的切除路径，提高了手术效率与效果。此后，韩国、日本、欧洲、中国[5-8]的多项研究表明，RAMPS术较标准术式具有R0切除率与淋巴结获取数量提高、1年总体生存率改善、中位生存时间延长的趋势。而在腹腔镜手术已广泛应用于胰体尾良性肿瘤及恶性程度较低的胰体尾肿瘤的背景下，腹腔镜治疗胰体尾恶性肿瘤尚未达成共识[8-12]，应用于胰体尾恶性肿瘤的腹腔镜下根治性顺行模块化胰脾切除术(laparoscopic radical antegrade modular pancreatosplenectomy，Lap-RAMPS)国内外报道相对较少[13-16]。2016年2月至2018年5月我中心尝试为6例胰体尾癌患者行Lap-RAMPS，现回顾分析其临床资料，探讨Lap-RAMPS治疗胰体尾恶性肿瘤的适应证、可行性、安全性及临床疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组6例患者中男4例，女2例，52～80岁，中位年龄65岁，1例有剖宫产手术史，高血压2级1例，2型糖尿病、冠心病合并高血压3级1例，余者既往体健。术前均行B超、CT、磁共振等检查，明确肿瘤位置及其与血管的关系，均无远处转移。5例患者满足延世标准：(1)肿瘤局限于胰腺内；(2)在远端胰腺与左肾、肾上腺之间存在完整的筋膜层；(3)肿瘤与腹腔干的距离>1～2 cm。1例患者肿瘤突破胰腺包膜，有局部脂肪浸润转移，但切缘阴性。患者均签署知情同意书，相关研究通过医院伦理委员会审批，均随访至今。

1.2 手术方法 气管插管全身麻醉，患者取仰卧分腿位，主刀医师立于患者右侧，第一助手立于患者左侧，扶镜手立于患者两腿之间。采用“五孔法”施术，脐下1～2 cm处做纵行12 mm切口作为监视孔，并顺延取标本；右腋前线肋缘下5 mm、右腹直肌外侧脐平面以上1 cm处做12 mm切口为主刀操作孔；左侧腋前线肋缘下2 cm处做5 mm、平脐腹直肌外缘做12 mm切口为助手操作孔。进腹后常规探查有无穿刺损伤、腹腔内及肝脏转移情况，必要时术中超声辅助检查。超声刀充分切开胃结肠韧带，打开网膜囊，分离胃后粘连，用4-0 Prolene将胃后壁缝合于肝镰状韧带腹壁固着处左侧，充分显露胰腺及手术操作区域(图1)。助手压下胰腺，主刀于胰腺颈部上缘打开后腹膜，清扫8a组淋巴结，显露肝总动脉、胃十二指肠动脉及其后的门静脉，并向背侧及左侧游离出脾动脉，同时进行12a、7、8、9组淋巴结廓清，确认肿瘤与腹腔干距离。助手上抬胰腺，主刀于胰腺颈部下缘打开后腹膜，显露肠系膜上静脉，处理1～2支汇入肠系膜上静脉的属支，套通胰颈后隧道，直达胰腺头侧缘。于肠系膜上静脉左侧向背侧游离，显露肠系膜上动脉，廓清肠系膜上动脉左侧半，直至左肾静脉平面，充分抬起胰腺、脾静脉，向肠系膜上动脉根部腹主动脉游离，确认肿瘤与肠系膜上动脉的距离。抬起胰腺颈部，根据胰腺厚度选用切割闭合器蓝钉或金钉离断，压榨、击发时间超过5 min。脾动脉根部丝线用八分力结扎，远端两个结扎夹夹闭后离断；脾静脉起始部结扎夹夹闭后离断，或用切割闭合器血管枪离断。胰腺断端切取组织送快速切面检查。助手提起远端胰腺向左侧牵拉，向背侧完成腹腔干左侧、肠系膜上动脉左侧及腹主动脉前方淋巴结清扫，然后于左肾静脉前方平面、Gerota筋膜后方，上至膈肌脚，从右向左切除标本。术前判断肿块及胰腺后被膜存在距离的患者，选择浅层RAMPS模式，保留左肾上腺，于肾上腺静脉、肾包膜前方切除标本；术前判断肿瘤紧贴胰腺后被膜时，选择深层RAMPS模式，切除左肾上腺。离断脾周韧带、胃短血管，最终连同腹膜后组织及整块胰体尾部、脾脏一并移除(图2)。

图1 胃后壁悬吊显露手术野图2 清扫结束后术野

2 结 果

2.1 手术情况 患者均顺利完成手术，4例为浅层模式，2例为深层模式，无一例中转开腹。手术时间285(200～410)min，手术出血量142(50～300)mL，无术中输血病例。联合胆囊切除1例，切缘均为阴性。

2.2 术后情况 术后发生胰生化漏3例，胃排空障碍2例，不全性肠梗阻1例，均保守治疗痊愈。术后住院15.2(8～31)d，术后首次进食时间5(3～10)d，术后5.3(3～11)d排气。无再次手术病例。

2.3 术后病理 肿瘤最大径5.7(5～8)cm，导管腺癌3例，其中高分化1例，低分化2例；高分化神经内分泌瘤、腺泡细胞癌、胰腺导管内乳头黏液性癌各1例。T2期5例，T3期1例；TNM分期(AJCC 7th)ⅠB期4例、ⅡA期1例、ⅡB期1例。淋巴结清扫17.2(11～22)枚，淋巴结阳性1例(16.7%)。

2.4 随访情况 随访截至2018年8月1日，6例患者均获得随访，随访3～30个月，术后4例接受辅助化疗。1例于术后6个月发现肝内、腹腔网膜转移，继续静脉化疗；1例于术后5个月发现术区复发，腹腔网膜及肝内多发转移，术后7个月死于肿瘤复发，余者均无瘤存活。

3 讨 论

胰体尾癌是恶性程度极高的消化系统肿瘤，发病隐匿、进展快、预后极差。近年其发病率上升明显，而死亡率因临床及基础研究进展较小一直未得到根本改善。流行病学资料表明，近年，我国多个地区胰腺癌5年总体生存率均在8%以下，并常年居于我国恶性肿瘤死亡原因的前十位[17]。外科手术是唯一可能根治胰腺癌的治疗，目前经典胰体尾+脾切除术仍是治疗胰体尾癌的标准手术方式[18]，但由于胰腺癌解剖学及生物学行为的特点，经典胰腺癌根治术后R1切除率高，术后患者5年生存率低，术后早期容易出现局部复发，术后后腹膜切缘阳性率高是影响胰体尾癌患者预后的独立因素[1-3]，而RAMPS通过扩大清扫淋巴结、顺行分离、采用更深的切除平面等方式提高了腹膜后R0切除率、淋巴结获取数量，并改善了患者的总体生存率。近年相关的国内外研究均支持此观点[5-8]，但开腹RAMPS因手术平面更深，需行更多的后腹膜清扫、血管裸化及淋巴结清扫等，较经典术式而言，其在术中出血量、输血量、手术时间方面可能增加[19]。腹腔镜手术能减少患者创伤与应激反应，在腹腔镜下施行RAMPS有望减少术中出血量及输血量，并加速术后康复，减少相关并发症的发生。此外，腹腔镜还可同时作为一种检查手段，避免影像学检查无法判断的已有远处转移的手术[20-21]，因此理论上Lap-RAMPS具有标准术式与开腹RAMPS所不能及的优势。但目前Lap-RAMPS的国内外报道相对较少，相关手术标准也未完全统一，进一步积累手术经验以制定相关标准，Lap-RAMPS对于部分胰体尾恶性肿瘤有望成为新的标准术式。

3.1 Lap-RAMPS的适应证 Lap-RAMPS适应证目前多采用韩国延世大学依据自身临床经验提出的延世标准[22]，其中心临床数据表明，不论开腹标准术式抑或Lap-RAMPS，满足延世标准患者的预后优于不满足延世标准的患者，且延世标准较TNM分期更能提示胰腺癌分期与预后[23]。其基本理论是当肿瘤与腹腔干、肠系膜上动脉有足够距离时可保证右侧淋巴结清扫更完全。但也有学者认为，Lap-RAMPS的适应证可随入路选择、对胰腺周围解剖认识的更新、腹腔镜技术的发展等因素得到进一步的扩宽，而不局限于此。日本的Ome等[24]提出了Treitz韧带入路，建议选择肿瘤位于胰体尾部，且肿瘤距离脾动脉根部>1 cm，未累及肠系膜上动脉、腹腔干、肝总动脉、门静脉的患者；并指出此入路也适用于不满足延世标准的穿破胰腺包膜的患者，但其远期并发症及疗效仍待进一步随访。日本Yamamoto等[25]使用穹顶状背侧的肠系膜上动脉优先入路技术施行Lap-RAMPS，同样突破了延世标准中不能突破胰腺包膜的限制，并认为这种技术能在断胰前预先判断胰腺癌的侵袭状况。

本组病例虽然采用延世标准作为Lap-RAMPS的适应证，但其中1例患者突破包膜。笔者体会，由于目前所采用的手术流程改良，今后的手术适应证在某些方面能突破延世标准的规定，如肿瘤突破胰腺后包膜，侵犯距离起始部>1～2 cm的脾动静脉，按照目前的手术流程可做到整块切除而切缘阴性；再如延世标准中提到的肿瘤距腹腔干1～2 cm以远尚需更精确的定义。因此笔者认为Lap-RAMPS的适应证应在延世标准基础上进一步修改，当然，此处讨论尚未将肿瘤生物学特性考虑在内，仅从大体手术流程上推论，仍需长时间随访。

3.2 Lap-RAMPS的可行性 相较开腹RAMPS，Lap-RAMPS的难点在于相对固定的手术视野、更小的操作空间、更高的技术要求，因此对外科医师及患者的选择较开腹RAMPS更为严格。但随着腹腔镜技术、设备的进步，腹腔镜手术的适用范围越来越广泛，甚至成为某些手术的金标准。本组病例均顺利完成Lap-RAMPS，无一例中转开放手术，手术时间285(200～410)min，手术出血量142(50～300)mL，均获得R0切除，术后未见残留，淋巴结清扫17.2(11～22)枚。笔者体会：(1)目前国内大多数施行Lap-RAMPS的单位均是高通量腹腔镜胰腺手术中心[14]，我中心有超过100例的腹腔镜胰十二指肠切除经验，开展Lap-RAMPS无技术及设备困难；(2)腹腔镜的放大效应尤其3D腹腔镜的立体感能提高手术的精确性，对于贴近血管操作、淋巴结清扫有其优越性；(3)腹腔镜特殊的足侧视野、长杆式操作器械使得不离断胰腺的胰腺后操作较开腹手术容易，可在手术尚可逆的阶段即探查清楚肿瘤对肠系膜上动脉、腹腔干的侵犯情况，同时RAMPS是一个先难后易的手术流程，初始阶段均为狭小区域的精细操作，利于发挥腹腔镜的优势；(4)腹腔镜下难以获得垂直腹侧视野，因此探查腹腔干根部及清扫9组、16组淋巴结是手术难点，我中心采用术中超声弥补这方面的不足；(5)腹腔镜下最难的处理环节是出血及血管处理，缝合是处理出血、血管的最终保障，加强医生腹腔镜缝合训练、使用机器人手术能更好地保障手术的顺利进行，减少因出血导致的中转手术。

开腹RAMPS常常先行Kocher切口作为探查开端，取16组淋巴结，以明确是否存在第3站淋巴结转移，并最终决定是否进行根治切除。但由于延世标准多选择侵袭范围较小、肿瘤局限在胰腺内的患者，Lap-RAMPS多行肠系膜上动脉入路，并不常规做Kocher切口取16组淋巴结，如突破延世标准扩大手术适应证，面对侵袭程度更高、范围更广的肿瘤患者，腹腔镜Kocher入路则有其必要性。

3.3 Lap-RAMPS的安全性 文献报道[13]，与开腹RAMPS相比，Lap-RAMPS在术中出血量、术后住院时间、禁食时间、离床活动时间方面均有所改善，而围手术期死亡率、切缘R0率、淋巴结获取数量等差异无统计学意义。腹腔镜手术的微创优势明显，患者应激反应小，对于减少术后切口疼痛、感染及肺炎等均有明显益处。本组术中出血量142(50～300)mL，无术中输血病例，术后住院中位时间为15.2 d，术后下床时间7.3 d，术后进食时间5.0 d，围手术期未发生严重并发症，深层模式患者无肾上腺功能不全表现，无再次手术及围手术期死亡病例，且需辅助治疗患者均于术后15 d即可达到满足化疗的体力状态。笔者认为，在腹腔镜胰腺手术经验丰富的中心开展Lap-RAMPS是安全、可行的。此外，Lap-RAMPS相较初期并发症发生率很高的腹腔镜胰十二指肠切除术而言，似乎不存在明显的30例左右的学习曲线期，这可能与本中心腹腔镜胰十二指肠切除术开展很成熟有关。但目前开展Lap-RAMPS手术病例数较少，仍需多中心、大样本的循证医学证明。

3.4 RAMPS的疗效 2017年Dragomir等[7]对2013～2016年发表的5项RAMPS研究进行Meta分析，提示RAMPS在淋巴结获取数量、术后1年生存率方面较经典胰体尾+脾切除具有更好的效果。Cao等[8]通过包括378例患者的Meta分析得出，相较传统胰体尾+脾切除，RAMPS的R0切除率、淋巴结清扫数量明显增加，但复发率、总生存率、无病生存率差异无统计学意义。Kim等[13]报道了15例Lap-RAMPS的研究结果，R0切除率为100%，淋巴结获取数量平均(18.1±6.2)枚，术后3年无病生存率与存活率分别为56.3%与74.1%，提示Lap-RAMPS具有良好的远期生存获益。但目前报道的文章多为回顾性研究，Lap-RAMPS的远期肿瘤治疗获益仍需大样本、多中心、高质量的循证医学研究进一步证实。本组病例较少，暂缺预后资料。我们观察到本组术后1年内2例患者出现腹腔内多发转移，是否与腹腔镜下超声刀的使用及腹腔内循环气流增加播散转移有关，尚需更多病例观察。

综上所述，虽然目前Lap-RAMPS的适应证、可行性、安全性及疗效仍有待多中心、大样本循证医学证明，但随着研究的深入,Lap-RAMPS以其R0切除率高、区域淋巴结清扫更彻底、术中出血量少、患者康复快、辅助治疗开始早等诸多优势，有望成为胰体尾癌患者的标准术式。并且随着腹腔镜技术、器械的发展，尤其机器人手术的普及，Lap-RAMPS的适应证可合理扩大，以期造福于更多的胰体尾癌患者。