心理治疗结合康复治疗对脑损伤患者抑郁的效果①

施红梅，张静

1.中国康复研究中心北京博爱医院，北京市100068；2.西罗园社区卫生服务中心，北京市100077

脑损伤主要包括脑卒中和创伤性脑损伤(traumatic brain injury,TBI)[1-2]。脑损伤会导致不同的情感障碍，其中最常见的是抑郁。卒中后抑郁(post-stroke depression,PSD)是脑卒中后常见的并发症，其发生率为6%～79%[3]。国外报道，TBI后抑郁发生率为10%～77%[4]。有研究显示，卒中后1年内PSD累积发病率为41.8%。导致抑郁发生率较大的原因可能与患者的群体特征、心理评定方法等因素有关。而抑郁情绪和抑郁障碍可能导致身体功能进一步损害，影响患者的康复治疗和训练，增加康复时间，增加康复投入，浪费康复资源[5]。如何通过系统性的康复治疗和心理治疗，降低患者的抑郁水平，是整体康复面临的重要问题。本研究运用ICF TBI核心分类工具分析造成患者抑郁可能的原因，并对治疗前后抑郁状态进行评估。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取北京博爱医院2015年10月至2017年12月住院接受康复治疗的脑损伤并发抑郁障碍患者62例。其中男性41例，女性21例；年龄18～82岁，平均(44.56±15.59)岁；病程1～36个月，平均(5.78±8.26)个月；脑出血21例，脑梗死22例，脑外伤19例。

诊断标准：①脑卒中符合《2014年中国急性缺血性脑卒中诊治指南》诊断标准[6]，脑外伤抑郁符合脑外伤所致精神障碍的诊断标准[7]；②抑郁符合《精神障碍诊断与统计手册》(第五版)中由于其他躯体疾病所致的抑郁障碍的诊断标准[7]。

纳入标准：①脑卒中和脑外伤；②汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Rating Scale of Depression,HAMD)评分＞7分；③患者意识清醒，言语理解和表达可，配合测试；④本人及家属知情同意。

排除标准：①患者不愿意接受心理治疗；②测试没有完成前测和后测；③家属不愿意继续配合。

该研究通过本医院医学伦理委员会审核。

1.2 方法

1.2.1 康复治疗

主要是物理疗法、作业疗法、理疗(气压泵血液循环驱动仪、站起立床等)和水疗等康复手段。根据患者自身状况，每天进行1次相应的康复治疗，一次30 min，每周5次。

1.2.2 心理治疗

心理治疗师记录患者一般情况，包括性别、年龄、文化程度、患病时间、入院诊断、既往病史、家庭状况和社会支持等。

治疗师针对患者情况，运用ICF TBI核心分类工具，从分析身体功能、活动参与和环境因素等方面探索可能成为造成抑郁或焦虑的心理应激源，找到最能影响患者情绪的应激因素进行个别心理治疗。

①支持性心理治疗：了解患者心理状况，对优势给予肯定，发现有利资源，让患者从情绪反应回归到问题解决上来，理解康复的意义和康复目标的确定。

②认知治疗：理解患者的情绪和想法，让患者理解自己的情绪和行为反应以及疾病的相关知识，将现在的心理反应和躯体症状正常化，让患者对病情和转归有相应的认知，缓解焦虑。

③行为治疗：针对患者脑损伤后情绪状况，对不适应行为采取行为治疗，如对攻击行为的治疗。

1.3 评价方法

采用HAMD[8]评定患者的抑郁状况。HAMD共24项，采用0～4分的5级记分法。总分0～7分为无抑郁，8～20分为轻度抑郁，21～35分为中度抑郁，≥36分为严重抑郁。在干预前和干预2周后由2名心理治疗师进行抑郁评定。

1.4 应用ICF核心分类工具系统分析心理应激源

ICF核心分类组合是临床实践中描述功能的工具。功能是临床评定、卫生服务分配、干预计划制定和执行以及结局评估的核心。针对不同健康状况的人群以及卫生服务环境，开发了不同的ICF核心分类组合。目前共有31种ICF核心分类组合，该工具均经过循证医学验证[9]。

针对脑损伤并发抑郁患者，本研究参照ICF TBI核心分类工具对心理应激源进行系统分析。ICF TBI核心分类工具共包含身体功能项目41项，身体结构项目5项，活动与参与项目51项，环境因素项目33项。

1.5 统计学分析

数据使用SPSS 20.0进行统计分析，采用配对t检验比较患者治疗前后HAMD评分情况。显著性水平α=0.05。

2 结果

所有患者均完成治疗。

经过2周干预后，HAMD评分由干预前的(22.96±8.46)下降至干预后的(15.40±7.53)，干预后HAMD评分显著低于干预前(t=11.709，P＜0.001)。

HAMD测量评分较高的前3位因子是：躯体性焦虑(2.21)、精神性焦虑(1.98)和能力减退感(1.83)。见表1。

HAMD第7项目工作和兴趣(χ2=11.576,P=0.009)、第8项目阻滞(χ2=13.124,P=0.004)和第24项目自卑感评定状况(χ2=8.185,P=0.042)与患病时间3个月及以内和3个月以上两组患者间有显著性差异。

表1 HAMD项目评分

本研究参照ICF TBI核心分类工具对心理应激源进行系统分析，发现与身体功能变化有关的因素包括精神稳定性、乐观、精力程度和动机等；与心理和情绪相关的身体功能因素有注意力、心理运动功能和情绪调节功能等；在活动和参与方面，与抑郁情绪有关的因素包含控制自身活动水平、做出决策、问题解决以及交流沟通或与家人沟通等；在环境因素方面，与抑郁有关的因素主要为家人对待自己的态度。

3 讨论

脑损伤后抑郁是脑损伤后常见的并发症，严重地影响患者和家属生活质量，增加患者的死亡率[10]，因此对患者抑郁的治疗十分必要。

心理治疗可以通过调节神经内分泌等途径，唤醒适应性机制，调动积极因素，改善患者情绪状况。Kneebone等[11]认为心理治疗有效。本研究显示，对脑损伤后抑郁障碍患者进行整合的心理治疗，可有效降低患者抑郁程度。

本研究结果还显示，HAMD评分较高的前3位因子是躯体性焦虑、精神性焦虑和能力减退感。为有针对性地改善上述情绪状态，根据ICF核心分类，引发抑郁的躯体性因素有身体功能、活动与参与以及环境因素，因此，心理沟通从以下三个方面入手。

根据ICF TBI核心分类组合，与身体功能变化有关的因素包括精神稳定性、乐观、精力程度和动机等。脑损伤后根据患者损伤程度的不同，身体功能发生明显的改变，会导致患者精神稳定性降低，表现为易怒或情绪变化无常，注意力减退，动机缺失，食欲减退，精力减退，情绪调节减弱。运动功能的损伤导致抑郁障碍的发生。可针对患者身体功能的状况进行相应的心理治疗。如在精神稳定性方面，了解患者易怒、闷闷不乐、心情变化无常的原因，给予认知治疗或创伤治疗，让患者将身体功能丧失后愤怒、沮丧、悲观和失望情绪逐渐转化为问题取向，将动机引导到康复治疗、功能恢复等问题取向上来；将问题分解，变换为一个个小的治疗目标，让患者重新燃起生活的希望，患者情绪就会逐渐改变。

根据ICF TBI核心分类组合，与心理和情绪相关的身体功能因素有注意力、心理运动功能和情绪调节功能等。

脑损伤后，患者活动与参与会受到很大局限。突然的损伤导致肢体功能障碍，患者在日常生活中控制自身活动水平、做出决策、问题解决、交流沟通、或与家人沟通等方面面临改变。言语功能和认知功能的损伤会影响患者的情绪和认知。此类患者除言语治疗外，认知治疗是必须的。针对如此多的应激因素，在处理患者抑郁情绪方面创伤治疗可以贯穿始终。

根据ICF TBI核心分类组合，环境因素方面对脑损伤患者影响较大，尤其是家人对待自己的态度是患者情绪较为突出的应激源。患者伤后除处理自身疾病导致的功能障碍外，还会把眼光放到与家人的关系、与医护人员的关系以及与朋友的关系上，会从他人的态度上读出影响自己的客观评价，导致低自尊，产生抑郁情绪。此时，给予患者精神分析视角的心理治疗是有效的。因为患者对他人的态度和他人对自己的态度与患者过去的生活经历有关，与自我的认识有关，与自尊的建立有关，也与亲密关系和父母关系有关，有投射和投射性认同等防御机制的出现，会影响患者情绪。

Koponen等[12]随诊TBI患者30年，抑郁障碍发生率为26.7%。抑郁预示不良预后[13]。因此，对于脑损伤患者，在疾病治疗过程中和长期康复治疗和训练过程中，心理治疗是必须的[14-15]。本研究还显示，随着患病时间的不同，HAMD评测项目中工作和兴趣、阻滞和自卑感评分有相应变化。以突发脑损伤后偏瘫患者为例，典型的情况是3个月以内因希望尽快恢复身体功能、恢复工作能力，会积极配合康复医师进行康复训练，功能障碍也得到一定程度改善，同时患者抑郁程度也有所降低。3个月以后，脑损伤患者主动康复训练动机减弱，阻滞增加和自卑感增强，这时导致患者抑郁的心理因素增多，需要依靠心理治疗，从康复动机、情绪功能调节和动机扩大等方面进行心理干预，从而进一步改善脑损伤患者的抑郁情绪。

综上所述，应该运用ICF TBI核心分类，对引发患者抑郁的因素进行系统分析，从而制订整体康复计划；从身体功能和结构、活动和参与以及环境因素三个方面设计整体的干预，能够提升TBI抑郁的干预效果。针对患者的抑郁问题，采取身心结合的综合康复方法改善患者的身体功能，间接消除或者降低身体功能障碍引发抑郁的可能性，通过心理干预提升情绪控制和调节能力，改变对疾病和功能障碍的认知和接纳程度，从而改善情绪状态，抑郁情况得到缓解。

今后仍需要进一步扩大样本量，规范干预方法，提升患者的整体康复效果。