喘证之六经体系架构初探*

刘 淇 王晶波

（黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040）

喘证是呼吸内科一种以呼吸困难为主要症状的病证，常表现为胸中胀满，气粗喘憋，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，喘息不能平卧。与现代医学的肺部感染、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺病、肺纤维化、心源性哮喘等心肺疾病相关。

1 喘证的病因病机

喘证，最早见于《内经》，《灵枢·五阅五使篇》云“肺病者，喘息鼻张”，《素问·阴阳别论》载“阴争于内，阳扰于外，魄汗未藏，四逆而起，起则熏肺，使人喘鸣”［1］。 古人对喘证的病因病机加以详细概括，但是现代临床并未将其设为一独立疾病，因喘证的表现可出现在多种心肺疾病中，更多的是作为疾病的某一阶段来加以治疗，如慢性支气管炎、慢性阻塞性肺病、肺源性心脏病等。喘证的病机为肺脏宣降失和，肺气上逆，或因外感六淫，或因饮食内伤，久而成疾，其病位主病在肺、肾两脏，且与肝、脾有关，病甚可累及于心［2］。

2 喘证的六经辨证特点

喘证的辨证首当分清虚实，同时兼顾外感内伤，实证者，呼吸深长，气粗有力；虚证者，气怯声低，断促难续；外感者，病急时短，兼有表证；内伤者，反复发作，诸多虚损。因此，当今中医临床对于喘证的辨证多从五脏一体的角度出发，同时兼顾水饮、瘀血、饮食所伤等，虽治喘证，却非独肺之一脏，如刘建秋教授总结喘证十法，以“通、宣、降、泻、补”灵活运用，每获良效［3-4］。

然而，脏腑理论对于喘证的认识着重于整体论治，思虑周全，可与之相比，六经体系的辨证，更注重疾病的传变与进退，重视疾病所处的时期，因为喘证本就是病情某一阶段的症状体现，六经辨证体系更加符合实际。再者，六经的分类是把五脏的变化融化到每一经中，在每一经的病变中，都涉及了多个脏腑的变化，更符合临床辨治的整体观念。如柯韵伯《伤寒来苏集》所云 “仲景之六经为百病立法，不专为伤寒一科；伤寒杂病，治无二理，咸归六经之节制，六经各有伤寒，非伤寒中独有六经”。因此，《伤寒论》中的六经体系，是对《黄帝内经》的延续和发展，根据六经理论所统的疾病变化，能够很好地把握临床治疗方向［5］。

3 喘证的六经分述

六经辨证以阴阳为总纲，根据正邪往来纷争的变化分为三阴三阳。三阳者，正气强盛，祛邪有力，正气与邪气斗争剧烈，太阳在表，阳明在里，少阳居半表半里；三阴者，阳气渐衰，不能够与邪气抗争，太阴为表，少阴为里，厥阴居半表半里。总之，六经辨证的重点就是阴阳变化、邪正盛衰，故而将喘证在六经辨证中论述如下［6］。

3.1 喘证之于太阳病 太阳为一身阳气之表，为六经之藩篱，职司卫外，统摄营卫，抵御外邪，卫护肌表［7］。《伤寒指掌》云“肺主卫，主气，主皮毛。风寒先入皮毛，内应乎肺，又太阳主一身之表。故肺家之邪，即可以候太阳之表”。可见肺脏之病变首当归于太阳，太阳之气行于体表，统摄一身之营卫，若六淫之邪侵袭体表时营卫失和，气机的升降出入功能紊乱，从而变生他症。如太阳中风之“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之”以及“喘家，作桂枝汤，加厚朴杏子佳”，体现了喘证的特点是“喘而汗出”；太阳伤寒之“太阳病，头痛发热，身疼腰痛……无汗而喘者，麻黄汤主之”的特点是“无汗而喘”；太阳变证之“汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”和“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止……喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之”，均是肺肠两脏邪热壅盛的喘证表现；再如，“伤寒表不解，心下有水气，干呕、发热而咳……或喘者，小青龙汤主之”，是太阳兼水饮证。

由此可见，喘证在太阳病的辨治中有着诸多表现，且症状变化多样，容易夹杂其他病邪存在，治疗当宣肺解表，祛邪平喘，尤其把握太阳表证的重要性。喘证的病位在肺，同时与各脏腑的生理机能密不可分，由五脏辨证虽联系紧密，但从整体而言，却显得过于复杂，如以上条文中喘证的兼证包括了 “下利”“头痛”“腰痛”“干呕”等，涉及胃、肠、肝、肾等多个脏器，但是根据六经辨证则相对简单，因为从三阴三阳的角度，以上的诸多症状都应当归于表证的范畴，所以治疗上只要能够把握宣解太阳表证即可达到缓解症状的目的。且临床所感，患者所陈述的病情变化多样，错综复杂，若不能“看透”疾病的本质，一症一辨，则会有很大困惑。

3.2 喘证之于阳明病 “阳明之为病，胃家实是也”。阳明病的病变部位在胃肠，常因外感邪气入里化热，与阳明秽浊之气互相搏结，发为诸多症状。《素问·逆调论》曰“不得卧而息有音者，是阳明之逆矣”，肺与大肠相表里，病虽在阳明，但因大肠传导失司，邪热之气上冲，肺气不能清肃下降，故见腹满而喘，喘冒不能平卧等。《伤寒论》曰“病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能平卧者，有燥屎也，宜大承气汤”“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也”，说明在阳明病中出现的喘证与大便不通关系密切，古人根据患者痞、满、燥、实四大症状的差异选用三种承气汤，以期邪气通下而解，肺气自平。

喘证之于阳明病，在于疾病由太阳表证开始传变至阳明之里，或者阳明经独自发病，胃肠秽浊之气上攻至肺，发为喘证，其本质为阳明之变反作用于太阳，故而治疗上重视通解阳明之腑实。临床中常见喘证患者兼有排便困难，且胸满烦躁，咳嗽气促，痰黄或白，黏稠难咯，大便干结，小便赤黄，舌红苔黄脉弦滑数等，针对症状应用承气汤荡涤燥结，通下平喘。这种通腑泻下的理论与现代医学不谋而合，因肠道是机体最大的细菌及内毒素储存库，长期的便秘能够使大量细菌、内毒素移位至血液或免疫系统，造成机体的应激状态，引发炎症反应，此时予泻下通便，可增加肠道蠕动，排除毒素，改善机体内环境，有利于疾病的预后和转归［8］。

3.3 喘证之于少阳病 少阳者，为三阴三阳之枢纽。病传少阳，此时正气渐弱，不能抗邪于表，正邪交争，往来反复。“血弱气尽腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下”，言明少阳病的根本在于气血的不足，由于正气的衰弱，使得邪气入里，互争于胁下，喘证在少阳病中虽未详细论述，但少阳病的范围却包含了诸多诱发喘证的致病因素。首先，气机的升降出入失和应当归于少阳，《素问》曰“太阳为开，阳明为合，少阳主枢”，少阳是气机的枢纽，调节一身脏腑之气化，与喘证所表现的胸闷、气短、呼吸不畅等病情相关；再者，少阳与三焦关系密切，少阳病由于气血生化、津液输布的异常所产生的气郁、火郁、水湿痰郁等病理产物，表现的是一种系统性、功能性的疾病，与喘证的发病和加重存在着一定的联系［9-10］。

另外，喘证的症状在少阳病也有诸多体现，如胸胁胀满，气机不利，气的升降出入失常；口干口苦，或者口中黏腻不爽，津液输布障碍，溢于上窍；默默不欲饮食，胃肠功能的影响等，都应考虑到喘证在少阳病的治疗方法。三阳病中太阳病治以宣解，疏风散邪；阳明病治以通解，泻下逐邪；而少阳病治以和解，通调气机，扶正除邪，临床所应用的范围更加广泛。

3.4 喘证之于太阴病 所谓“实则阳明，虚则太阴”，病若从阳明传至太阴，说明邪气亢盛入里，正气反而变弱，逐渐表现为三阴证。“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬”。病在阳明之时，正邪交争于里，尚能够下之而解，而病至太阴，则不可再用下法，因正气已衰，阳气渐弱，所以太阴病的治疗是“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”。肺脾之间的关系密切，“脾气散精，上归于肺”，若见脾脏运化功能失常，不能输布精气于肺，致使肺气虚弱，营卫失于固护，则易感受诸多邪气。且“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，太阴受病，水湿痰浊内生，当先累及于肺，故多见“咳”“痰”“喘”之状。《伤寒论》太阴病篇对于喘证并无记述，但是喘证在太阴病的传变与表现却常见，患者可见胸中满闷，咳嗽咯痰，痰稀量多，四肢不温，大便易溏，食后腹胀，口淡无味，舌淡苔白，脉沉滑等，都应重视太阴之病变。

所谓“有胃气则生，无胃气则死”，临床中对于喘证患者的饮食情况尤其注意，在积极治疗原发病的同时更要重视胃肠道功能的改变，《伤寒论》中“保胃气”是一重要特色，治疗可选用理中丸、四君子汤、参苓白术散等，强健脾胃，运化水湿［11］。既把握喘证的疾病进展，又当“先安未受邪之地”，此培土生金法，缓缓图之，有一分胃气，便有一分生机。

3.5 喘证之于少阴病 喘证之于少阴病，是体内阳气进一步衰弱的表现，或者本身阳气不足，邪气可以直接由表传里而至少阴。“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”。其中“脉细”表现的是气血的亏虚，阳气不足，阴血失养，脉道不能充盈，故见脉细；“但欲寐”指的是精神萎靡，昏沉模糊，阴气过盛，正不抗邪，故见神志消沉渴望休息。少阴病的喘证患者临床常见，且病程长久，咳喘气急，痰多色白，心胸憋闷，四肢不温且浮肿，甚则不能平卧，平素体质差，遇寒诸症加重，此为阳气虚衰，不能温煦代谢水液，故见水泛上冲，发为咳喘。

然而，少阴在脏为心肾，心肾者，水火之脏也，因此当有寒热之分［12］。临床中喘证的少阴寒化证较为常见，如上述症状，当治以温肾通阳，散寒除饮，选用四逆汤、真武汤、附子汤等，辅以宣肺祛痰，通调气机之品，疗效显著。而少阴化热证，则是由于肾水不足，心火上炎，心肾不交所致，如心烦不得卧，并非内火炽盛，而是阴寒太过，心阳不守所致；如舌赤少苔，并非阴分不足，而是虚火上浮，肾不敛阳所致；如咽喉赤痛，并非温病常见咽痛，而是由于汗出伤阳，火热上攻所致等，故而少阴证尤其慎用苦寒，可反佐之，不可为君药。

3.6 喘证之于厥阴病 《素问·至真要大论》云“帝曰：厥阴何也？岐伯曰：两阴交尽也”。“两阴交尽”是太阴少阴之末，阴气尽处而阳生，所以将厥阴称为三阴之枢［13］。“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”。喘证若至厥阴，可见胸前憋闷，手足厥冷，口干口苦，心烦纳差，腹中胀满，浮肿等寒热错杂的症状，其病机要点在于脏腑功能紊乱，阴阳失调，故而在厥阴病篇的用药寒热并用，如乌梅丸、麻黄升麻汤、干姜芩连人参汤等，治热以黄芩、黄连、黄柏，治寒以附子、肉桂、细辛，用药看似杂乱，却能治得其法，以其阴阳平衡，疾病向愈。喘证在厥阴病的表现与伤寒致病的特点虽不相同，但厥阴病的治疗却为喘证提供了思路。临床中大部分终末期患者所表现的症状为寒热互见，虚实夹杂，用药既要祛邪，又当扶正，既要佐以凉药以清虚热，又要兼顾脾胃杜绝寒凉直中。再者，厥阴病具有阴尽阳生、极而复返的特点，所以在阴阳消长的变化中，重视阳气的故护，避免“阴阳离决，精气乃绝”。

4 喘证的六经合病

《伤寒论》以六经为主体，对疾病错综复杂的症候进行分析归纳，执简驭繁，但是复杂的临床变化，六经病必不单一，各病之间又常能相兼出现，故而论述如下。

太阳为一身之表，邪气入里化热，但仍未结为阳明腑实，表里同病，则见太阳阳明病之“下之后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”；太阳入里不仅能内攻阳明，更能邪传少阳，治当双解，“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之”；太阳为三阳之表，太阴为三阴之表，若由表入里，邪陷太阴，当解表与温中并治，“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之”；又或太阳与少阴同病，外证未解，可与麻黄附子细辛汤，若阳气已伤，“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”；阳明主里易化热化燥，少阳主枢统治三焦，少阳阳明病者又当参大柴胡汤证、柴胡加芒硝汤证；邪在少阳，枢机不利，若传经之太阴湿土，由实转虚，可形成少阳太阴病，“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之”；阳明与太阴互为表里，一虚一实，一寒一热，临证常见胃强而脾弱之证，治参五泻心汤；于少阴病篇，阳明少阴同病，突出表现的少阴三急下证，在临床亦当重视；太阴病邪内传，少阴阴盛阳衰，二者同病，治以通脉四逆汤、桃花汤等［14-15］。

5 结 语

古人云“病变无常，不出六经之外，《伤寒论》之六经，乃百病之六经，非伤寒所独也”。陆九芝言“废六经则百病失传”［16］。本文所论述喘证与六经辨证的内在联系，并由六经分述和六经合病两方面入手，以建立喘证在六经体系中的框架结构（如图1），展示了喘证发病则由表及里，由浅入深，寒热交错，虚实夹杂的传变的特点。本文所论述与喘证在脏腑理论的辨证要点多有不同，在重视脏腑功能失调，气机不畅上逆，肺失宣降的同时，更加注重喘证在六经体系中的传变治疗，体现了中医学辨证论治与整体观念相结合的理念，具有较高的临床应用价值。诚然，在六经传变的厥阴篇中，临床所见到“极阴转阳”的情况并不多，相反，更多的是“阴阳离决”；再者，《伤寒论》在三阴病篇所应用的方剂相比三阳病篇数量较少，对于喘证的辨治有一定的指导意义，但是临床多样的使用仍需进一步探讨。

图1 喘证之六经体系架构图