腹腔镜下全直肠系膜切除术与传统直肠癌根治术治疗低位直肠癌的疗效比较

张涛 李定云 赖家骏

【摘要】 目的：观察腹腔镜下全直肠系膜切除术（LTME）与传统直肠癌根治术治疗低位直肠癌的疗效。方法：回顾性分析2013年9月-2017年4月术前经本院病理确诊为原发性低位直肠癌患者198例的临床资料，按照不同手术方法将其分为试验组（LTME）122例和对照组（传统直肠癌根治术）76例。比较两组手术情况、术后情况、并发症、近期疗效、肛门功能情况，分析影响LTME患者术后局部复发的因素。结果：试验组手术时间、病灶与远切缘距离均长于对照组，术中出血量、淋巴结清除数、术后住院、切口愈合、肛门排气时间均少于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；试验组并发症发生率为13.11%，低于对照组的19.74%，但比较差异无统计学意义（P>0.05）；兩组均随访1年，试验组局部复发率均低于对照组（P<0.05），两组生存率、远处转移率、肛门功能Kirwan分级比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；LTME患者的局部复发主要与肿瘤直径、病灶距肛缘距离、病灶与远切缘距离、分化程度、病理类型、术后放化疗、远处转移等因素有关（P<0.05），且以上因素均为影响直肠癌患者LTME术后局部复发的独立危险因素（P<0.05）。结论：腹腔镜下全直肠系膜切除术在治疗低位直肠癌的操作过程中具有出血少、分离明确、视野清晰的优势，可作为临床治疗低位直肠癌的首选方案。

【关键词】 腹腔镜下全直肠系膜切除术； 传统直肠癌根治术； 低位直肠癌

【Abstract】 Objective：To observe the effect of laparoscopic total mesorectal excision（LTME） and conventional rectal cancer radical surgery for low rectal cancer.Method：The clinical data of 198 patients with primary low rectal cancer diagnosed by pathology in our hospital from September 2013 to April 2017 were analyzed retrospectively.According to different surgical methods，they were divided into 122 cases of experimental group（LTME） and 76 cases of control group（traditional rectal cancer radical operation）.The operation condition，postoperative condition，complications，short-term curative effect and anal function of two groups were compared，and the factors influencing postoperative local recurrence of LTME patients were analyzed.Result：The operative time，distance between lesion and distant incisal margin in experimental group were longer than those of control group，the intraoperative blood loss，lymph node clearance，hospitalization time，incision healing time and anal exhaust time were less than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The incidence of complications in experimental group was 13.11%，lower than 19.74% in control group，but the difference was not statistically significant（P>0.05）.They were followed up for 1 year，the local recurrence rate in experimental group was lower than that of control group（P<0.05），and the survival rate，distant metastasis rate and Kirwan classification of anal function between two groups were compared，the difference was not statistically significant（P>0.05）.The local recurrence of LTME was mainly related to the diameter of the tumor，the distance from the lesion to the anal margin，the distance between the focus and the distal margin，the degree of differentiation， the pathological type，the postoperative radiotherapy and chemotherapy， and the distant metastasis（P<0.05），and all the above factors were independent risk factors for local recurrence after rectal cancer patients underwent LTME（P<0.05）.Conclusion：Laparoscopic total mesorectal excision has the advantages of less bleeding，clear separation and clear vision in treatment of low rectal cancer，can be used as the first choice for clinical treatment of low rectal cancer.

【Key words】 Laparoscopic total mesorectal excision； Conventional rectal cancer radical surgery； Low rectal cancer

First-authors address：Yuebei Peoples Hospital of Shaoguan City，Shaoguan 512026，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.20.031

近年来直肠癌发病率呈上升趋势，约占大肠癌总发病率的2/3，是常見的恶性癌症[1-2]。低位直肠癌是指癌症病灶距肛管齿状线小于5 cm的直肠癌，其主要治疗目的是根治癌症病灶并保留患者的肛门功能[3]，传统直肠癌根治术包括Miles术（5 cm以内的直肠癌）、Dixon术（5 cm以外的直肠癌）等，但随着人们生活水平提升，多数患者对治疗过程及疗效等方面提出了更高的要求，致使提高患者的满意度和疗效成为治疗低位直肠癌的关键。腹腔镜下全直肠系膜切除术（LTME）是近年发展起来的切除直肠癌症病灶的手术方式[4]，其能够抵达狭窄的小盆骨，对直肠做局部放大切除，降低肿瘤的局部复发率，提高患者的总生存，并在国外逐渐成为直肠癌手术所遵循的金标准[5]，但LTME术对手术设备和医师操作要求较高[6]，目前我国开展LTME术治疗低位直肠癌还不普遍。本研究通过回顾性分析198例确诊为低位直肠癌并实施手术的患者病例资料，分析对比LTME术与传统直肠癌根治术治疗低位直肠癌的手术情况、术后情况、并发症、肛门功能，通过1年随访，比较LTME术与传统直肠癌根治术治疗低位直肠癌的局部复发、远处转移及生存率等近期疗效情况，并对影响LTME患者术后局部复发的危险因素进行单因素和多因素Logistic回归分析，为LTME手术的进一步开展提供相关循证医学证据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2013年9月-2017年4月术前经本院病理确诊为原发性低位直肠癌的患者的临床资料，均符合《实用结直肠癌外科学》中关于结直肠癌诊断标准[7]。纳入标准：无手术禁忌证、无腹水、无下腹部手术病史；病灶距肛管齿状线小于5 cm；术前未出现远处转移灶；严格遵循手术原则、病情及随访资料完整。排除标准：合并严重基础疾病者；因肿瘤出血、穿孔、梗阻进行急诊手术者；患有精神疾病、其他肿瘤疾病、妊娠期等特殊患者。共纳入198例患者，按照不同手术方法将其分为试验组（LTME）122例和对照组（传统直肠癌根治术）76例。该研究已经医院伦理学委员会批准。

1.2 研究方法 术前对患者均进行凝血、感染指标及下腹部CT或MRI检查，评估手术风险；术前1 d患者均对肠道进行清理[8-9]。（1）试验组采用LTME术，患者全麻，控制气腹压为12～15 mm Hg置入Trocar，选取患者右锁骨中线与两髂前上棘连线1/3处作操作孔，脐下0.5 cm处作辅助孔，脐上0.5 cm处作观察孔[10]。在Trocar条件下电铲分离乙状结肠系膜，对肠系膜根部和附近淋巴结进行切断处理。骶前沿骶前间隙及直肠前间隙游离直肠，完整切除远端直肠系膜，然后采取Miles术切除病变。（2）对照组予以常规直肠癌根治术，以上均由同一组手术人员进行手术。术后1年内进行随访，对患者进行体格、腹部超声、CT及结肠镜检查。

1.3 观察指标及判定标准 比较两组手术情况、术后情况、并发症、近期疗效、肛门功能情况，分析影响LTME患者术后局部复发的因素。其中手术情况包括术中出血量、手术时间、淋巴清除数、病灶与远切缘距离；术后情况包括术后住院时间、切口愈合时间、肛门排气时间；近期疗效包括随访1年的复发率、远处转移率及生存率，生存率=生存患者例数/总例数×100%；于术后第3天采用Kirwan肛门功能分级进行评价：Ⅰ级，控便良好；Ⅱ级，无法控制排气；Ⅲ级，偶尔粪便污染[11]。

1.4 统计学处理 使用SPSS 21.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验；采用单因素和多因素Logistic回归分析LTME患者术后局部复发的危险因素和独立的预测因子。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组手术情况比较 试验组手术时间、病灶与远切缘距离均长于对照组，术中出血量、淋巴结清除数均低于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组术后情况比较 试验组术后住院、切口愈合、肛门排气时间均低于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4 两组术后并发症及近期疗效比较 试验组并发症包括肺炎4例，切口脂肪液化、肛门疼痛各3例，切口感染、吻合口瘘、肠梗阻、腹腔盆腔脓肿、尿潴留、血栓各1例。对照组并发症包括肺炎6例，切口脂肪液化及感染4例，肛门疼痛3例，尿潴留、肠梗阻、吻合口瘘、切口疝各1例；其中1例患者同时合并肺炎及肠梗阻，1例患者同时合并切口感染及肛门疼痛。试验组并发症发生率虽低于对照组，但比较差异无统计学意义（P>0.05）；两组均进行1年随访，截止至2018年4月，试验组局部复发率均低于对照组（P<0.05），两组生存率、远处转移率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表4。

2.5 两组术后肛门功能比较 两组术后肛门功能Kirwan分级比较差异无统计学意义（字2=0.42，P>0.05），见表5。

2.6 影响LTME患者术后局部复发的单因素分析 LTME患者的局部复发主要与肿瘤直径、病灶距肛缘距离、病灶与远切缘距离、分化程度、病理类型、术后放化疗、远处转移等因素有关（P<0.05），与性别、年龄、肿瘤分期、术后并发症发生率、Kirwan分级无关（P>0.05），见表6。

2.7 影响LTME患者术后局部复发的Logistic多因素分析 Logistic多元回归分析结果显示，肿瘤直径、病灶距肛缘距离、病灶与远切缘距离、分化程度、病理类型、术后放化疗和远处转移均为影响直肠癌LTME术后局部复发的独立危险因素（P<0.05），见表7。

3 讨论

目前手术治疗仍是根治直肠癌的有效途径[12]，但传统直肠癌根治术对局部肿瘤控制效果较差[13]，随着医疗技术的发展，LTME已逐渐成为临床治疗低位直肠癌的首选方式，该方式是建立在盆筋膜脏层与壁层共处同一平面[14]，且必须保持切除直肠肿瘤及微小癌灶的直肠系膜后，盆筋膜脏层完整无破损，因此对于无远处转移的低位直肠癌，其具有創伤小、并发症少、康复快的特点，已得到全球范围内的认可，而对于病灶较大以及扩散到周围脏器的患者，该手术方式的治疗意义不大[15]。

本研究结果显示，试验组手术时间、病灶与远切缘距离均长于对照组，术中出血量、淋巴结清除数均低于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；试验组术后住院、切口愈合、肛门排气时间均低于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；试验组并发症发生率低于对照组，但比较差异无统计学意义（P>0.05）。这同刘红光[16]的研究结果相符，说明LTME治疗低位直肠癌能有效缩短患者的手术时间及恢复时间，并能够减少手术中的出血量，提高患者的满意度。主要原因可能是腹腔镜能够开阔主刀医师的操作视野，使电刀对患者病灶进行操作的过程中减少伤害，从而避免大量出血，保证了患者的术后恢复进展顺利，进一步提高手术疗效，这也是试验组患者术后并发症发生率低的主要原因之一。两组均进行1年随访，试验组局部复发率均低于对照组（P<0.05），两组生存率、远处转移率、肛门功能Kirwan分级比较，差异均无统计学意义（P>0.05），这提示LTME与传统直肠癌根治术的近期疗效差距不大，但较其他方面更优于传统直肠癌根治术，值得在临床中推广使用[17-18]。

直肠癌是世界常见癌症之一，目前国内对传统直肠癌根治术的局部复发因素分析较多，有研究表明：传统直肠癌根治术后的局部复发率为15%～65%，对影响LTME术局部复发因素的分析较少[19]。本研究结果显示，试验组的局部复发率仅为5.74%显著低于对照组的15.79%（P<0.05），这与张金书[20]研究显示：TME术治疗直肠癌的临床研究局部复发率仅为5.04%相互一致。本研究结果显示，肿瘤直径、病灶距肛缘距离、病灶与远切缘距离、分化程度、病理类型、术后放化疗、远处转移均是影响LTME术后局部复发的重要因素（P<0.05），其中病灶距肛缘距离≥3 cm的下端直肠癌，清除不够彻底，比较容易在手术过程中对周围组织造成伤害，导致复发率较高。

综上所述，LTME术在治疗低位直肠癌的操作过程中具有出血少、分离明确、视野清晰的优势，采用电刀进行操作，不仅能减轻患者的疼痛感，缩短术后住院时间、切口愈合时间及肛门排气时间，还能有效降低术后局部复发率，但LTME术治疗低位直肠癌也存在一些不足，如手术设备昂贵、操作相对复杂，从而加重了患者医疗费用。总之，LTME术可作为临床治疗低位直肠癌的首选方案。

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（收稿日期：2018-04-27） （本文编辑：董悦）