糖皮质激素对大叶性肺炎患者血流动力学与免疫功能的影响

黄春昀 彭红 陈斌华

【摘要】 目的：分析糖皮質激素应用于大叶性肺炎的临床治疗，对患者免疫功能、血流动力学及相关指标的影响。方法：选择2016年5月-2017年5月医院接诊的117例大叶性肺炎患者，按照用药方式不同，随机分为试验组、对照组。对照组57例，采用阿奇霉素治疗，试验组60例，在对照组基础上增加糖皮质激素治疗。比较两组治疗前后血流动力学、免疫功能与肺功能的变化，记录用药期间不良反应。结果：用药后，试验组免疫指标CD4+/CD8+（2.22±0.20）、CD3+（63.04±6.05）%、CD4+（55.12±3.72）%均显著高于对照组，IgG（6.96±2.47）g/L、IgA（1.03±0.26）g/L、IgM（1.02±0.38）g/L、CD8+（24.88±1.37）%显著低于对照组（P<0.05）。用药后，两组血流动力学指标HR、CVP比较，差异均无统计学意义（P>0.05），试验组RI（0.62±0.14）、EVLWI（4.19±1.62）mL/kg、PI（0.50±0.26）均显著低于对照组，S/D（3.11±1.62）、CI（3.18±0.58）、MAP（94.08±3.56）mm Hg均显著高于对照组（P<0.05）。用药后，试验组肺功能指标FEV1.0（4.58±1.26）L、VC（3.18±0.58）L、FEV1.0/FVC%（1.42±0.26）、PEFam（326.18±13.55）L/min、PEFR（4.11±1.02）L/s、FVC（3.23±0.75）L、PEFpm（339.12±13.74）L/min均显著高于对照组（P<0.05）。两组的不良反应率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：在阿奇霉素治疗大叶性肺炎基础上，增加糖皮质激素治疗，能够有效改善患者免疫功能相关指标，调节患者血流动力学状态，可促进肺功能恢复。

【关键词】 糖皮质激素； 大叶性肺炎； 血流动力学； 免疫功能

【Abstract】 Objective：To analyze the effect of glucocorticoid on immune function，hemodynamics and related indexes in patients with lobar pneumonia.Method：From May 2016 to May 2017，117 patients with lobar pneumonia were selected，and they were randomly divided into the experimental group and control group.The control group （n=57）was treated with azithromycin and the experimental group （n=60） was based on the control group and treated with glucocorticoid.The changes of hemodynamics， immune function and lung function were compared before and after treatment， and adverse reactions were recorded.Result：After treatment，the immunological indexes CD4+/CD8+（2.22±0.20），CD3+（63.04±6.05）%，CD4+（55.12±3.72）% in the experimental group were significantly higher than those in the control group.IgG（6.96±2.47）g/L，IgA（1.03±0.26）g/L，IgM（1.02±0.38）g/L，CD8+（24.88±1.37）% in the experimental group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）.After treatment，there were no significant differences in HR and CVP between the two groups（P>0.05）.The RI（0.62±0.14），EVLWI（4.19±1.62）mL/kg，PI（0.50±0.26） in experimental group were significantly lower than those in the control group.S/D（3.11±1.62），CI（3.18±0.58），MAP（94.08±3.56）mm Hg in experimental group were significantly higher than those in the control group（P<0.05）.After treatment，FEV1.0（4.58±1.26）L，VC（3.18±0.58）L，FEV1.0/FVC%（1.42±0.26），PEFam（326.18±13.55）L/min，PEFR（4.11±1.02）L/s，FVC（3.23±0.75）L，PEFpm（339.12±13.74）L/min in experimental group were significantly higher than those in the control group（P<0.05）.The adverse reaction rate in experimental group and control group were 15.00%，21.05% respectively，there was no significant difference between the two groups（P>0.05）.Conclusion：On the basis of azithromycin for the treatment of lobar pneumonia，glucocorticoid therapy can effectively improve the immune function of patients，regulate the hemodynamics of patients，and promote the recovery of pulmonary function.

【Key words】 Glucocorticoid； Lobar pneumonia； Hemodynamics； Immune function

First-authors address：The Tuberculosis Control Institute of Jiangmen，Jiangmen 529000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.20.002

大叶性肺炎多是由肺炎支原体感染所致，好发于学龄儿童及青少年，起病急、病情重，以剧烈咳嗽、发热、久延不愈等为主要表现，对儿童及青少年成长有一定不良影响，如何治疗大叶性肺炎是儿科医师所关注的重要课题之一[1-2]。目前临床上以大环内酯类抗生素为本病的常用治疗方式，但由于滥用抗生素现象的普遍，致使大环内酯类抗生素耐药情况不断上升，而辅助用药能够改善治疗过程中的耐药情况[3]。糖皮质激素即为大叶性肺炎的辅助治疗措施之一，本研究通过分析糖皮质激素配合阿奇霉素对大叶性肺炎免疫功能、肺功能、血流动力学的调节作用，旨在找到治疗大叶性肺炎的较好方案，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年5月-2017年5月于本院入院治疗的大叶性肺炎患者117例，纳入标准：患者均符合《大叶性肺炎诊治分析》中关于大叶性肺炎的诊断标准[4-5]，影像学诊断显示肺叶受累及胸腔积液，生化指标显示白细胞数量增加，确诊为大叶性肺炎；患者家属签署知情同意书；患者1周内无大环内酯类抗生素或激素类治疗史。排除标准：排除存在肺部病毒感染者；排除心、肝、肾等重要器官异常者；排除对研究用药过敏或退出试验者。按照不同治疗方案将其分为对照组（使用阿奇霉素治疗）57例和试验组（使用糖皮质激素+阿奇霉素治疗）60例。

1.2 方法 两组均予以退热、雾化吸入、止咳、祛痰等综合治疗。对照组使用阿奇霉素（生产厂家：瑞阳制药有限公司，批准文号：国药准字H20066472）：初期治疗采取静脉滴注的方式，剂量是按体重10 mg/kg，加入250 mL 0.9%氯化钠溶液中，连续治疗5 d，改成口服治疗，使用阿奇霉素干混悬剂（生产厂家：江西红星药业公司；批准文号：国药准字H20064805）：剂量为按体重10 mg/kg，持续治疗21 d。试验组基于对照组，予以甲泼尼龙琥珀酸钠（生产厂家：重庆华邦制药公司，批准文号：国药准字H20153195）：按体重2 mg/kg给药，静脉推注，持续治疗5 d，1次/d。

1.3 观察指标 于治疗前1 d和治疗1个月后检测两组免疫功能、血流动力学与肺功能的变化，并记录治疗1个月内的不良反应。

1.3.1 免疫功能的检测 抽取3 mL空腹静脉血，置于干净试管内，离心、提取血清后用投射比浊法分析免疫球蛋白M（Immunoglobulin M，IgM）、免疫球蛋白G（Immunoglobulin G，IgG）、免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA）含量，用流式细胞仪（杭州赫贝科技公司，型号：BD Accuri C6）分析T淋巴细胞亚群数量，包括CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+。

1.3.2 血流动力学的检测 使用多功能监護仪（荷兰皇家飞利浦公司，型号：MP5）测定患者中心静脉压（central venous pressure，CVP）、搏动指数（pulsatility index，PI）、心脏排血指数（cardiac index，CI）、心率（heart rate，HR）、收缩期/舒张末期比值（systolic/diastolic，S/D）、血管外肺水指数（extra vascular lung water index，EVLWI）、阻力指数（resistive index，RI）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）。

1.3.3 肺功能的检测 应用人体体积描记仪（美国森迪斯公司，型号：6200）检测患者一秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second，FEV1.0）、晚间呼气峰流量（peak expiratory flow post meridiem，PEFpm）、肺活量（vital capacity，VC）、用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、FEV1.0/FVC%、呼气高峰流量（peak expiratory flow rate，PEFR）、晨间呼气峰流量（peak expiratory flow ante meridiem，PEFam）。

1.3.4 不良反应发生情况 阿奇霉素注射液常见不良反应有腹泻、注射部位疼痛、腹痛、皮疹、厌食、恶心等，阿奇霉素干混悬剂常见不良反应有腹痛、皮疹、发热、腹泻、头晕、关节痛、恶心等，甲泼尼龙琥珀酸钠常见不良反应有失眠、钠潴留、眩晕、高血压等，计算两组1个月内的不良反应发生率。

1.4 统计学处理 使用2014年版的统计学CHISS软件作为本研究数据处理工具，计数资料以率（%）表示，组间比较采用字2检验，计量资料以（x±s）的形式表示，组内比较用配对t检验，组间比较用成组t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 对照组男34例，女23例，年龄3～11岁，平均（5.88±1.43）岁，病程2～7 d，平均（3.75±1.26）d；试验组男40例，女30例，年龄2～14岁，平均（6.47±1.18）岁，病程3～9 d，平均（4.53±1.39）d。两组性别、年龄、病程比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组免疫功能指标的变化情况比较 用药前，两组免疫功能指标表达水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；用药后，两组IgG、IgA、IgM、CD8+均显著下降，CD4+/CD8+、CD3+、CD4+均显著升高，差异均有统计学意义（P<0.05）；试验组CD4+、CD3+、CD4+/CD8+均显著高于对照组，CD8+、IgG、IgA、IgM均显著低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组血流动力学指标的变化情况比较 用药前，两组血流动力学指标表达水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；用药后，两组HR与用药前比较，差异无统计学意义（P>0.05），两组EVLWI、RI、CVP、PI、CI、S/D、MAP与用药前比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组CVP、HR比较，差异均无统计学意义（P>0.05），试验组CI、S/D、MAP均显著高于对照组，EVLWI、RI、PI均显著低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组肺功能指标的变化情况比较 用药前，两组肺功能指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；用药后，两组各项指标与用药前比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。试验组FEV1.0、PEFam、PEFR、VC、FEV1.0/FVC%、FVC、PEFpm均显著高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.5 两组不良反应发生情况的对比 试验组不良反应率为15.00%，对照组为21.05%，两组比较差异无统计学意义（字2=0.727，P=0.394），见表4。

3 讨论

目前有研究指出，大叶性肺炎的发病机制可能是受到过度劳累、伤寒等影响，使人体免疫能力降低，呼吸防御功能遭到破坏，细菌入侵，肺泡内的纤维素与浆液从毛细血管中流出，增加了细菌增殖，之后从呼吸支气管向全部肺部组织蔓延，加重病情[6-8]。因而，大叶性肺炎疾病产生与呼吸系统上皮细胞吸附作用、免疫损伤等可能有一定相关性[9]。

当机体受到大叶性肺炎致病菌感染后，体内IgA、CD3+、CD4+、IgG、IgM等补体大量上升，相关组织自身抗体协同作用，共同形成免疫复合物，激活补体，产生破坏性病变，加重及延长疾病病程，容易形成胸腔积液、肺部实质变重、肺不张等多种并发症。文献[10-12]研究显示，大叶性肺炎患者易产生细胞免疫受限、血流动力学紊乱、血流减少、免疫功能紊乱等现象，因而，临床上通常采取抗感染和免疫治疗[13-15]。既往对于症状较轻的患者，由于其病程往往具有自限性，应用大环内酯类抗生素进行治疗。但随着抗生素滥用现象加剧，大环内酯类抗生素治疗具有一定局限性，难以发挥显著疗效[16-18]。此时，糖皮质激素联合治疗具有重要价值。本研究通过分析大环内酯类抗生素中的阿奇霉素和糖皮质激素中的甲泼尼龙琥珀酸钠，发现两者联合用药能够有效调节患者免疫功能，降低CD8+、IgG、IgA、IgM含量，促进CD4+、CD3+、CD4+/CD8+上升（P<0.05），使机体免疫功能趋于平衡。这可能与阿奇霉素有较强抗炎作用，能够抑制呼吸系统感染后的炎症反应有关，而糖皮质激素是免疫抑制剂之一，具有良好的抗炎、调节免疫功能作用有关。

甲泼尼龙琥珀酸钠作为呼吸内科临床上较为常用的糖皮质激素，其以琥珀酸甲泼尼龙为主要成分，具有抑制多价不饱和脂肪酸、降低细胞膜释放花生四烯酸生成的作用，并以此形成对抗氧自由基的损害，具有减轻呼吸系统充血症状，稳定溶酶体膜，调节血管通透性的功能[19]，因而在降低血流動力学指标EVLWI、RI、PI，提高CI、S/D、MAP方面有显著效果（P<0.05）。

本研究通过分析肺功能指标FEV1.0、VC、FVC、PEFpm、FEV1.0/FVC%、PEFR、PEFam，结果发现试验组在用药后，各个肺功能指标均显著上升（P<0.05），其能够有效促进患者肺功能修复，这与文献[20-22]研究报道的结果相一致，证实甲泼尼龙琥珀酸钠对大叶性肺炎具有良好治疗意义。通过比较两组不良反应发生情况，发现两种治疗方案具有大致相当的不良反应率（P>0.05），但试验组略低于对照组，可能与糖皮质激素抗过敏效果较好有关，也可能是样本数量有一定局限性。

综上所述，大叶性肺炎在采取阿奇霉素治疗的基础上，使用糖皮质激素甲泼尼龙琥珀酸钠能够有效改善患者免疫功能、 指标，促进患者肺功能恢复，药物安全性良好。

参考文献

[1]宋昱晨，朱丹.糖皮质激素治疗对大叶性肺炎患者血清中IL-6、TNF-α和IL-8含量的影响[J].中国现代医生，2017，55（11）：1-4.

[2]古智兵，王俭，万光平，等.阿奇霉素联合小剂量糖皮质激素对儿童大叶性肺炎炎症相关指标影响分析[J].中华医院感染学杂志，2017，27（17）：4012-4015.

[3] Xu H，Chen C，Yuan W F，et al.Acute fibrinous and organizing pneumonia：a report of 2 cases and literature review[J].Medical Journal of Chinese Peoples Liberation Army，2016，41（9）：758-762.

[4]李里力，曹晓莉.糖皮质激素辅助治疗对大叶性肺炎小儿血清CRP、IL-6及PCT水平影响研究[J].中国生化药物杂志，2016，36（2）：48-50.

[5] Lee S K，Cho K O，Alfajaro M M，et al.Use of computed tomography and minimum intensity projection in the detection of lobar pneumonia mimicking lung lobe torsion in a dog[J].Vet Radiol Ultrasound，2017，97（37）：2946-2948.

[6]吴剑波，何志民.清开灵注射液联合糖皮质激素对大叶性肺炎患者血清IL-10及TNF-α水平的影响[J].中国生化药物杂志，2016，36（4）：152-154.

[7]高帅.糖皮质激素对肺炎支原体大叶性肺炎患儿血清CRP、ESR、IL-2及IL-6的影响[J].中国实用医刊，2017，44（7）：120-121.

[8]曹姝平，李云，贾妮.糖皮质激素辅助阿奇霉素治疗小儿大叶性肺炎的可行性分析[J].实用中西医结合临床，2017，17（7）：135-136.

[9] Yin G，Zeng Q，Zhao H，et al.Effect and mechanism of calpains on pediatric lobar pneumonia[J].Bioengineered，2017，8（4）：1-9.

[10]汤银燕，吴灿魁.糖皮质激素辅助治疗儿童肺炎支原体大叶性肺炎的疗效观察[J].临床合理用药杂志，2017，8（29）：60-61.

[11]陶旭云，屈弘宇.小剂量甲泼尼龙三联疗法治疗儿童难治性大叶性肺炎支原体肺炎的临床疗效及安全性研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2015，23（9）：74-76.

[12] Li C，Wu X，Qi H，et al.Reversible splenial lesion syndrome associated with lobar pneumonia：case report and review of literature[J].Medicine，2016，95（39）：e4798-e4806.

[13]李朗，郭平，江德琴.糖皮质激素辅助治疗儿童肺炎支原体感染性大叶性肺炎的临床疗效[J].中国妇幼保健，2017，32（14）：3225-3227.

[14]杨学群，姚柱坚，李少光.糖皮质激素联合阿奇霉素治疗肺炎支原体感染性大叶性肺炎患儿的临床效果[J].中国药物经济学，2016，11（8）：22-24.

[15]张群威，陈乐，任志宏.肺炎支原体所致支气管肺炎和大叶性肺炎患儿的临床及实验室检查特征[J].检验医学与临床，2015，12（6）：785-787.

[16]陈永林，王云霞，潘金勇，等.合并支原体感染的大叶性肺炎患儿肺泡灌洗液中白细胞介素-17、白细胞介素-33检测及意義[J].中国现代医学杂志，2015，25（33）：51-54.

[17] Okuzumi S，Minematsu N，Sasaki M，et al.Pulmonary Mycobacterium avium infection demonstrating unusual lobar caseous pneumonia[J].Respirology Case Reports，2016，4（5）：e00176-e00179.

[18]汤勉，邱燕玲，韩鹏.阿奇霉素联合糖皮质激素治疗小儿大叶性肺炎临床效果及对血清CRP、IL-6和PCT水平的影响[J].河北医药，2017，39（15）：2278-2280.

[19] Takajo D，Iwaya K，Katsurada Y，et al.Community-acquired lobar pneumonia caused by Pseudomonas aeruginosa infection in Japan： a case report with histological and immunohistochemical examination.[J].Pathology International，2014，64（5）：224-230.

[20]张秀军，王建华，尉理梁.川芎嗪注射液联合阿奇霉素序贯治疗大叶性肺炎及迁延性肺炎的临床研究[J].中国临床药理学杂志，2017，33（8）：675-677.

[21]李林，穆秀，王笑一.阿奇霉素联合醒脑静序贯治疗大叶性肺炎的疗效[J].中国生化药物杂志，2016，36（5）：72-74.

[22]吴多省，黄佩花，符赞芳，等.糖皮质激素辅助治疗肺炎支原体大叶性肺炎的效果及对肺功能的影响[J].中外医学研究，2017，15（25）：146-148.

（收稿日期：2018-05-04） （本文编辑：张爽）