腹腔镜卵巢囊肿剥除术对IVF/ICSI-ET助孕妊娠结局的随访研究

张桂云，刘庆龙，王佑萍

腹腔镜手术具有创伤小、术后并发症少等特点，逐渐成为卵巢子宫内膜异位囊肿、囊腺瘤等卵巢相关疾病治疗的重要方法。腹腔镜卵巢囊肿剥除术能有效消除患者盆腔痛，但手术会对卵巢血供、正常皮质造成不同程度的影响，可能导致卵巢储备功能低下[1]，而卵巢功能在很大程度上关系到女性生育能力。体外受精或卵母细胞胞质内单精子注射法-胚胎移植（IVF/ICSI-ET）近年来成为不孕患者重要助孕方式[2]。卵巢囊肿剥除术后行IVF/ICSI-ET助孕的不孕患者多表现出获卵数少、卵巢反应性低症状[3]，这些是否最终影响患者妊娠结局尚存争议。本研究通过与因单纯输卵管阻塞行IVF/ICSI-ET助孕的患者为对照进行比较，探讨腹腔镜卵巢囊肿剥除术对IVF/ICSI-ET助孕妊娠结局的影响。

1 资料与方法

1.1 病例资料 选择医院2015年1月～2016年12月腹腔镜卵巢囊肿剥除术后行IVF/ICSI-ET助孕的不孕患者215例为A组。纳入标准：手术病理证实为良性病变；年龄＜40岁；病例资料完整。另选择同期因单纯输卵管阻塞接受IVF/ICSI-ET助孕的患者130例为B组，与A组年龄相匹配。纳入标准：月经周期规律；促卵泡激素（FSH）＜10 U/L；年龄＜40岁；无卵巢及盆腔手术史；排除多囊卵巢综合征、染色体异常、子宫畸形、卵巢恶性肿瘤病史等患者。

1.2 原发病治疗 A组均行腹腔镜卵巢囊肿剥除术，B组行腹腔镜下输卵管疏通术。术后根据不孕患者恢复情况开始助孕，手术距离取卵时间以半年以上为宜。

1.3 IVF/ICSI-ET方案 两组均接受超长促排卵方案，且促排卵前进行降调节：黄体中期开始给予曲普瑞林（长效促性腺激素释放激素激动剂）0.05～0.10 mg/d，皮下注射，1次/d，共2 w。降调节后月经第2 d，测定血清雌二醇（E2）、FSH水平，达到降调节标准（血清 E2＜183 pmol/L、FSH＜5 U/L，超声显示卵泡直径＜0.5 cm）后，肌内注射普利康（促性腺激素，Gn），其用量根据患者基础卵泡数（AFC）、抗苗勒管激素(AMH)确定；Gn注射后24～72 h行超声检查，显示优势卵泡（直径＞18 mm）≥3个时，肌内注射人绒毛膜促性腺激素（hCG）4000～8000 U；36 h 后阴道超声下穿刺取卵，并观察患者子宫内膜、胚胎质量等情况。在取卵后3 d，选取优质胚胎进行移植，一般移植1～3个。若胚胎质量不好或存在发生卵巢过度刺激综合征风险，则取消胚胎移植。

1.4 妊娠结局判定 ET后2 w，查血清hCG水平，若含量＞5 U/L，判断为妊娠；ET 后 4～5 w，超声探查到妊娠囊、原始心管搏动，判断为临床妊娠；28 w内妊娠丢失为流产。

1.5 评价指标 收集比较两组年龄、BMI、不孕时间、基础 FSH、基础 E2、促排卵指标、IVF/ICSI-ET指标、ET取消及妊娠结局。

1.6 统计学方法 应用SPSS20.0软件分析数据，计数资料以例和百分率表示，行χ2检验；计量资料以±s表示，行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 两组年龄、BMI、不孕时间、基础FSH和E2水平比较均无统计学差异（P＞0.05，表1）。

表1 两组一般资料比较

2.2 促排卵相关指标 两组hCG日FSH和E2水平、Gn天数及Gn总量比较均无显著差异（P＞0.05），但A组AFC、AMH水平明显低于B组（P＜0.05，表 2）。

表2 两组促排卵相关指标比较

2.3 IVF/ICSI-ET相关指标 A组获卵数、MII卵数、冷冻胚胎数均明显少于B组（P＜0.05），但两组受精率和着床率无显著差异（P＞0.05，表3）。

表3 两组IVF/ICSI-ET相关指标比较

2.4 ET取消情况 A组取消ET 25例（11.63%），其中因未获取优质胚胎取消6例，因卵巢过度刺激综合征预防取消14例，其他原因取消5例；B组取消ET 18例（13.85%），其中因未获取优质胚胎取消1例，因卵巢过度刺激综合征预防取消15例，其他原因2例。两组ET取消率无显著差异（P＞0.05）。

2.5 妊娠结局 两组临床妊娠率和流产率均无显著差异（P＞ 0.05，表 4）。

表4 两组妊娠结局比较

3 讨论

腹腔镜卵巢囊肿剥除术虽然为微创手术，但仍难免对卵巢形成机械损伤，且其损伤程度与囊肿类型、操作技术等相关。由于卵巢囊肿囊壁多与正常卵巢组织粘连，特别是子宫内膜异位囊肿[4-5]，其粘连更广泛，囊肿剥除时易损伤卵巢血管，误切正常卵巢组织。有研究指出，囊肿剥除术除了彻底清除病灶外，还可能损伤部分正常卵巢皮质及卵巢附近血管，致使卵巢血供不足等，进而促使卵巢反应性下降，获卵数变少，降低产妇妊娠率[6-7]。

本研究显示，相比单纯因输卵管阻塞行IVF/ICSI-ET助孕的不孕症患者，腹腔镜卵巢囊肿剥除术后行IVF/ICSI-ET治疗的患者，AFC、AMH均显著降低，与张茜蒻等[8]研究结果一致。提示腹腔镜卵巢囊肿剥除术对患者卵巢储备功能造成一定的不良影响。分析其原因：（1）腹腔镜手术除了将病变囊肿剥除外，还或多或少剥除部分正常卵巢组织、囊肿壁，损坏卵巢皮质；（2）术中电凝止血可能对卵巢血供影响，进而损伤卵巢功能[9-10]；（3）腹腔镜卵巢囊肿剥除术可能去除一些卵泡及生长因子，促使窦卵泡数目减少；（4）于卵巢门对囊肿剥除时，会缩小卵巢体积，影响患者排卵功能[11]；（5）腹腔镜手术属于有创操作，可能引发炎症反应等，对卵巢功能不利。

本研究发现，两组hCG日FSH和E2水平、Gn天数及Gn总量比较无显著差异，但A组比B组获卵数、MII卵数、冷冻胚胎数显著减少，进一步表明腹腔镜卵巢囊肿剥除术会影响患者卵巢储备功能，致使其排卵数目减少。但本研究发现，两组受精率、着床率、临床妊娠率及流产率比较并无显著差异，提示腹腔镜卵巢剥除术对不孕症患者IVF/ICSI-E治疗妊娠结局无明显影响。这可能与手术偏向于影响卵泡数目，而对卵母细胞质量、胚胎发育潜能影响不大。

综上所述，腹腔镜卵巢囊肿剥除术会造成不孕症患者IVF/ICSI-ET治疗中获卵数、MII卵数、冷冻胚胎数减少，但对患者妊娠结局无明显影响。