北大肿瘤上线云病历

病历按照记录形式的不同，可分为纸质病历和电子病历。目前大部分医疗机构都已上线电子病历系统，医生不再需要手写病历，但是当这些病历到患者手里时，大部分又由电子的变成了纸质的。纸质病历的缺点在于不便于携带、不利于保存和整理、容易丢失。患者一旦丢失病历，不仅导致在今后的就诊过程中，医生无法全面了解患者的既往病史，不利于进一步的诊断和治疗，而且还有患者隐私信息被泄露的风险。

为进一步落实“改善医疗服务，提高患者满意度”服务目标，北京大学肿瘤医院（以下简称“北大肿瘤”）近日推出云病历APP服务。此APP提供患者电子病历资料（含出院诊断证明、检查、检验、处方等），并提供各种就诊服务，实现患者医疗数据全生命周期的有效管理。让医疗数据不仅在医院内部存储，也可以“拿出来”由自行查询和保存。同时APP推送各种诊疗信息，提升患者就诊体验。此外，通过云病历，患者和医务人员可以通过移动APP及APP的扩展应用获取医疗数据，根据不同的应用场景定制丰富的应用服务。

克服研发困难

“提高患者医疗服务的获得感”是国家卫生健康委员会在改善医疗服务行动计划中提出的具体要求。对于一家肿瘤医院来说，患者从初诊到手术，从放疗到化疗需要反反复复来院就诊，如何能优化就医流程，使患者诊疗更加便捷？借助信息化工具来记录和自我管理整个疾病过程，无疑是最好的选择。

2017年年底，北大肿瘤联合电子病历技术积淀成熟的厂商，开始共同开发云病历。北大肿瘤信息部主任衡反修告诉记者，在项目开始之前，医院和厂商进行了多次可行性论证，主要集中在以下三点。

一是现有政策是否允许？根据2017年初卫生主管部门发布的《电子病历应用管理规范》“医疗机构应当为申请人提供电子病历的复制服务，医疗机构可以提供电子版或打印版病历”的要求，医院认为纯粹的电子病历是可行的。二是技术是否成熟完善？因为医院的内外网是物理隔离的，所以需要一种既能保障信息安全，又不影响院内业务系统正常运转，且能向患者发布病案资料的技术方案。三是如何对项目风险进行把控？通过互联网为患者提供电子化的病历资料，会产生患者隐私数据泄露的风险，因而要在信息安全上下大功夫。

“尽管考虑得十分周全，但在实际研发工作中还是遇到了一些困难。”衡反修说道，例如为了保证数据的真实性、准确性和完整性，医院要求APP上电子病历的数据和展示样式，应与纸质病历的数据和展示样式保持一致。但实际情况是，病历数据涉及的大小系统非常多，各个系统还是由不同的应用开发商设计实现的，导致差异化比较大。有些系统能直接导出图片或PDF板式数据，有些系统就只能导出结构化数据。为此，北大肿瘤专门设计了一套自动化的模板工具，使系统结构化生成统一格式的数据，终于解决了这个问题。

保障患者隐私和数据安全，是整个云病历项目中最关键、最重要的工作。据介绍，在患者隐私方面，系统既采用了关联手机号码的短信验证方式，又采用了多因子身份验证的方式，来判断其是否有权访问用户信息。比如采用了患者的社保卡、就诊卡、身份证等多种信息，甚至用患者最近诊疗过的科室作为问题进行确认。在数据安全方面，所有的数据服务器都架设在院内，充分保障数据可控性，通过数据加密、访问权限控制、系统防火墙、端口控制、网络专线等多种安全策略，最大限度地确保数据的安全性。

3000

从6月20日正式开放注册到7月底，已有3000名左右的患者接入到了云端。

云病历实现了患者医疗数据全生命周期的有效管理。

此外，为防止服务器突发故障，北大肿瘤目前已建立了完备的运维应急预案，主要包括三个方面：首先是事前检查、监控和备份；其次是事中故障处理规范和流程；再次是事后检查和分析。

改善就医体验

北大肿瘤云病历主要有四大功能：一是就诊记录，患者能够非常清晰完整地查看既往就诊记录，包括就诊时间、就诊科室、就诊医生，以及当时的诊断结果；二是病历资料，患者能有针对性地查看每次就诊所产生的处方，以及检查检验和病理报告等内容，系统支持分类查看，例如只查看历次的血常规报告；三是用药指导，患者能查看与处方相关的药品信息，包括药品用途、用药时间、注意事项、存储条件等；四是健康记录，通过智能血压仪，系统能自动记录患者每次的测量结果，并进行智能分析。

衡反修认为，北大肿瘤云病历有两个亮点。一方面是在病历数据从院内向院外发布方面，要求是申请者的、归档后的、可控的、原则上可以给到患者的病历资料。但是，医院内部的病历数据都分散在各个业务系统中，而且大部分数据都在实时发生变化。为了解决这个问题，医院在院内构建了一套面向院外应用的医疗资料发布库，通过制定一系列的数据规则和权限控制，既保障了运营环境下业务系统的正常运转和数据安全，又保障了对外数据发布的可控性。

另一方面是在面向患者的电子病历展示方面，坚持保留了原有纸质的展示格式，通过生成图片或PDF板式“数据+水印”的方式向患者展示，不仅保留了原有的阅读习惯，而且充分保障了数据的完整性、准确性和安全性。

“云病历APP在刚上线的时候，为了谨慎起见，并没有立即开放注册，仅仅是在小范围患者中进行测试。通过搜集这部分患者的使用反馈，对产品进行持续的打磨和完善。直到两个月前才全面开放注册。”衡反修说，在没有大量推广宣传的情况下，该APP用户量一直快速增长，值得一提的是，该APP的留存率非常高，这也充分说明了患者对此应用的认可。

在北大肿瘤一位医生看来，云病历核心并不是APP，而是构建的一套脱离临床业务系统、独立面向院内院外数据收集的医疗数据库。因而，云病历的上线不仅极大改善了患者就医体验，而且还可通过各种结构化数据的积累，助力医务人员的科研工作。

“医院信息化发展到一定阶段，必然从流程优化、临床辅助、精细化管理等方面回归到‘以患者为中心’的服务核心上。”衡反修表示，目前，云病历APP还有许多便民惠民的功能正在规划和开发，如线上病案复印业务、可实时追溯的快递业务等。今后，北大肿瘤还要将云病历推广到医联体成员单位，在实现数据共享互认的同时，加强优质资源跨区域的协同管理与应用。