“共同决策”稳步对接医保支付

共同决策在改善医患关系、降低医疗成本方面确实卓有成效。2010年，来自18个国家的56名医学专家相聚奥地利，发表的萨尔斯堡宣言中如是定义“共同决策”的重要意义。

正是出于遏制过度医疗、控制医疗费用的初衷，美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）在2015年设定了首个“强制共同决策”的医疗项目，正式将共同决策纳入临床诊疗程序，并与支付相捆绑提升医生及医疗机构的重视程度。

继低剂量C T扫描肺癌筛查后，2016年，左心耳封堵技术（LAAC）成为第二个“强制共同决策”项目。今年6月，植入式心脏复律除颤（ICD）也被列入，显示出与CMS稳步推进“共同决策”对接医保支付的节奏与决心。美国医学会杂志JAMA日前就刊文表示，未来或将有更多医疗项目被纳入履行强制共同决策程序的范围。

尽管面临可操作性的难题，但以共同决策为目标的医患沟通必定多多益善。

三大项目并列引发争议

涉及低剂量CT扫描筛查肺癌，“共同决策过程中患者将被告知检查结果阳性率普遍较高，且存在辐射伤害等问题。”来自埃默里大学医院的Merchant博士等两位心脏病专家和一位卫生政策专家在JAMA上发表的文章表示，医患有关低剂量CT扫描进行肺癌筛查的“共同决策”，内容既定让人没有想象空间，但“LAAC和ICD这两个手术项目几乎代表了完全不同的两个决策类型”，让人不由得思索“共同决策”相关的实操问题。

与临床功效类似的项目比较，CMS列入的这几个项目收费都要高一些。LAAC是一种预防房颤病发脑卒中的非药物治疗方法，当前在我国的应用也较为普遍，手术费用略高于10万元。临床试验证明，绝大部分患者在手术后45天后可终身停用抗凝血药物，手术费用可以抵消10年左右服用药物的费用，这也构成了医生推荐该手术的普遍理由。

ICD，在我国的收费在10万元左右，接受记者采访的一名心内科医生介绍，该设备植入适合严重心衰患者，在临床发挥的是“二级预防”功效，没有治疗效果，但起着保命与救命之用。

这也正是上述专家认为，在LAAC与ICD术前的共同决策环节，医患等各方无法按固定模式进行沟通的原因所在。Merchant博士等进而表示，以LAAC为例，CMS明确表示目前没有可作为辅助决策工具之用的文献出版，强制共同决策无疑将阻碍这类手术的临床开展。基于此，CMS应该仔细考虑共同决策是应该作为推荐步骤还是强制步骤，在各类治疗选项中，是否应就不同的费用、风险与益处等进行分级。此外，各类治疗项目是否有默认前提，标准临床路径是否预留了患者参与的空间，基于实证的决策辅助工具是否可用，一系列问题都应该在CMS的考虑范围之列。

通过医生阐述手术成效、潜在风险的知识，帮助患者理解手术风险，缓解信息不对称，共同决策的初衷无疑是正向的。但Merchant博士等表示，共同决策无法形成一套标准范式，最终会给行政管理带来巨大挑战。

医生认可共同决策高于知情同意

共同决策标准范式的达成的确困难。国内外专家学者普遍认同共同决策的四个主要特征包括：医患双方共同参与、双方共享相关信息、双方采取措施建立共识、达成协议。高度互动是最显著的特征。

在医学知识等相关信息不对等的情况下，医患双方都需要为构筑共同决策的状态而努力。首先，患者应该认识到自己有权利参与到医疗过程中，有权寻求和使用更高质量的诊疗服务，患者可以提出自己的关注点、疑问以及可能影响到自身的问题；其次，医生应该主动告知患者可供选择的治疗方案的疗效、益处以及风险，并在患者就诊中借助讨论、阅读、评估图像和数据、录音或是其他媒介方法，让患者积极参与决策；最后，患者应客观告知医生，自己对疾病以及相关诊疗方案的看法及意愿，患者应尽可能将自己的偏好以及顾虑坦陈给医生。

上述共同决策中医患双方的角色内涵，在大连医科大学于磊与中国石油中心医院心内科医生石俊婷共同发表的《医患共同决策诊疗模式的现状分析》一文中有详细阐述。

形成标准范式是共同决策的短板，却是“知情同意书”与行政管理的高度契合之处。石俊婷接受本刊记者采访时表示，知情同意书通常采用的是固定范本，其中有关手术风险、可能发生的并发症都基于临床常规，“同样的术种，可能全国、全世界的知情同意书不会有太大差异。”

“共同决策”则包含更多个体化因素的阐述与解释，对医疗成效以及患者满意度有着积极的促进作用。石俊婷介绍，“现实中许多医生也在积极开展这项工作，但因为未纳入既定程序，不同医生对此重视程度不一。”

是否赞成“共同决策”被纳入诊疗程序，石俊婷表示，站在理论角度完全赞成，但涉及可操作性以及组织程序的繁琐程度，作为医生她有些迟疑，“如果组织程序相对简单，医生应该愿意参与其中，促成更加完善的治疗方案。”

可操作性与科学性存疑

在美国，强制共同决策已由支付方纳入实施流程并进行了初步设计。比如最新推出的ICD强制共同决策流程中，要求医生必须与患者及一名非医生的医疗从业人员（如护士或药师）详细沟通基于患者情况的手术风险与益处。

据Merchant博士等的介绍，此前CMS曾提出与LAAC强制共同决策一样，由一名不参与医疗流程的独立医生主持ICD手术决策流程，最终出于对不确定因素的担忧，CMS取消了这一设定。Merchant博士等对类似不确定的因素的描述为：假定这位医生立场公正，但他未必了解流程相关的技术细节，而且要让这位医生对患者基础信息有所了解，需要花费不少成本。同时，考虑到在陈述风险及成效的过程中，哪怕是微妙的差异或个性化表达，都会对患者认知产生巨大的影响，进而影响最终决策。他们进而认为，强制共同决策有着未经研究的潜在短板与风险，而现行政策缺少科学而细致的设计。

当前一个又一个的病种被纳入了强制共同决策程序，Merchant博士等表示，政策似乎要推着共同决策进入缺少清晰坐标的未知领域。尽管共同决策下的医疗行为将更多考虑患者的偏好与选择，可能遏制过度医疗，带来医疗费用的减少，但强制类似的医患互动，也可能导致形式大于内容，变成走过场。

上述专家也在文章中提出建设性意见与正向指引：CMS应该研究强制共同决策是如何执行的，不同的决策模式给予患者的感受怎样，患者是否真切感觉到受益；当更多的经验累积起来，医生和医疗机构将从中探明实施共同决策的有效路径。