基于试点推进的郑州市城镇基本医疗保险实施现状分析*

李 珂，李阳杰，宋丽丽

（郑州工业应用技术学院，河南 郑州 451100）

1998年，国务院下发《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，城镇基本医疗保险自此拉开序幕。此后，全国各地对原有的公费医疗和劳保制度相继进行了改革，根据当地的实际情况，逐步建立起城镇职工基本医疗保险制度。郑州市作为河南省省会城市，于2007年被国务院确定为首批城镇居民医疗保险制度试点城市［1］，率先启动城镇居民医疗保险工作。2017年被国务院确定为首批生育保险和职工基本医疗保险合并实施试点城市，率先启动城乡一体“两险”并轨工作［2］。因此，郑州市城镇基本医疗保障制度建设和实施情况具有较强的代表性。本研究以郑州市城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险制度为对象，从制度体系、覆盖范围、待遇水平、医疗服务等方面进行分析。旨在探讨试点城市城镇医疗保险制度的实施状况与改革发展途径，对城镇医疗保险制度合理运行的可行性建议提供参考。

1 政策环境

河南省人民政府高度重视城镇基本医疗保障工作，根据中央政府总体精神，结合本省实际情况，通过建立完善的文件体系，以点带面地推进模式和资金保证，建立了本省城镇医疗保障制度，并将其强力推进，取得了显著成效。

1999年5月，河南省人民政府颁发《河南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见》［3］，自此拉开城镇医疗保障制度建设的序幕。2007年10月7日，河南省人民政府颁发《关于建立城镇居民基本医疗保险制度的实施意见》，启动了本省城镇居民基本医疗保险制度。河南省人力资源和社会保障厅作为城镇基本医疗保障的主管部门，自2000年以来共制订发布有关城镇基本医疗保障配套文件84件，形成了本省城镇基本医疗保障制度的文件体系，为制度的运行提供了支撑和保障。

2007年，河南省郑州市、南阳市、洛阳市被劳动和社会保障部列为试点城市；2008年，河南省济源市、安阳市、濮阳市、焦作市、商丘市、许昌市、鹤壁市、新乡市、开封市、三门峡市、漯河市、周口市、信阳市、驻马店市14个市被列为试点城市［4］。按国务院的部署，河南省从2007年起开始城镇居民医疗保险制度试点，首批试点城市为5个省辖市（郑州、洛阳、南阳、平顶山、济源）及1个省管县级市（永城），按省政府的总体部署，2008年扩大试点，2009年全面铺开，所有省辖市进入试点［5］。

2 制度建设与运行状况

2．1 建立了完整的城镇基本医疗保障制度的文件体系

郑州市基本医疗保险制度试点在该市的金水区、中原区、二七区、管城回族区、惠济区、上街区行政区域内（包括高新技术开发区、经济技术开发区、郑东新区）实施，在河南省始终处于示范和引领地位。2000年9月22日，郑州市人民政府一次性印发《〈郑州市城镇职工基本医疗保险暂行规定〉实施细则》《郑州市城镇职工基本医疗保险用药管理暂行办法》《郑州市城镇职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准管理暂行办法》等管理文件12件，全面启动该市城镇职工基本医疗保险工作。2000年以来，郑州市人民政府和主要职能部门共发布城镇基本医疗保障有关管理文件66件，其中，郑州市人民政府颁布的有关管理文件18件，郑州市人力资源和社会保障局发布的有关管理文件44件，郑州市社会医疗保险中心发布有关规定4件。内容分别涉及城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的有关诊疗项目、用药管理、结算管理、转诊转院管理、门诊慢性病管理、临床常规检验检查项目管理、定点医疗机构、定点零售药店、机关事业单位劳动合同制工人退休待遇支付、定点医疗机构医疗服务协议、城镇灵活就业人员参保、统筹基金最高支付限额、城镇居民基本医疗保险门诊统筹、省直公务员医疗补助人员的待遇水平、基本医疗保险和生育保险诊疗项目暨医疗服务设施目录、城乡居民重特大疾病医疗保障等方面的内容，形成了郑州市城镇基本医疗保障制度的文件体系，为制度的运行提供了强力保障。郑州市人民政府关于城镇基本医疗保障制度的主要文件见表1，郑州市人力资源和社会保障局城镇基本医疗保障制度文件构成见表2。

2．2 医疗保险制度对郑州市城镇人口基本全覆盖

城镇职工基本医疗保险覆盖人群：城镇职工基本医疗保险覆盖了郑州市行政区域内城镇各类用人单位及其职工、退休退职人员，个体从业人员逐步纳入基本医疗保险范围。其中，城镇各类用人单位及其职工包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业、股份制企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工；退休退职人员包括各类用人单位中符合国家规定的退休退职人员和领取失业保险金的失业人员；个体从业人员包括城镇个体经济组织业主及其从业人员。

城镇居民基本医疗保险覆盖人群：按照城镇职工基本医疗保险人群的界定，未参加职工基本医疗保险的人群主要包括学龄前儿童，在校中小学生及全日制在校大中专学生，职工家属，无业人员，转为城镇户籍的被征地农民，享受城市最低生活保障的人员，丧失劳动能力的残疾人，无收入的孤寡老人，孤儿等，而上述人员在郑州市城镇居民基本医疗保险制度中被全部覆盖［6］。

表1 郑州市人民政府关于城镇基本医疗保障制度的主要文件

表2 郑州市人力资源和社会保障局城镇基本医疗保障制度文件构成

城镇基本医疗保险总体覆盖与参保情况：城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险，基本对郑州市城镇人口进行了全覆盖。其中转为郑州市城镇户籍的被征地农民，可以选择继续参加新型农村合作医疗，也可以选择参加城镇职工基本医疗保险。郑州市人力资源和社会保障局2016年《郑州市社会保险参保人数及基金运行情况》显示，截至2016年12月31日，郑州市城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险参保人数共350．46万。2016年，郑州市人口抽样调查主要数据公报显示，按照郑州市（9区）当年居住人口496．76万人计算，郑州市城镇基本医疗保险参保率为70．55%。

2．3 城镇基本医疗保险筹资水平不断提高

郑州市城镇职工基本医疗保险费按照用人单位和职工共同负担，实行社会统筹和个人账户相结合，以收定支，收支平衡的基本原则，基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同缴纳。在职用人单位的缴费率为职工工资总额的8．00%，职工缴费率为本人工资收入的2．00%；国家公务员医疗补助经费的筹资标准为上年度职工工资总额的6．00%，作为公务员住院医疗补助基金［7］；市财政设立专项资金，用于市属国有破产（困难）企业退休人员参加城镇职工基本医疗保险［8］；个体劳动者参加基本医疗保险的缴费比例由6．00%降至5．60%，并缩短其初次享受医疗保险待遇的等待期［9］；离休干部坚持医疗从优，方便就医，医疗费按规定实报实销，按原资金渠道筹集医疗费，不足部分由同级人民政府解决［10］。

郑州市城镇居民基本医疗保险筹资对象大体划分为非成年居民（18岁以下居民及大中专学生）、成年居民（18岁以上居民）和困难群体（享受城市最低生活保障的人员、丧失劳动能力的残疾人、无收入的孤寡老人、孤儿等）三大类。郑州市人民政府积极探索未参保城镇居民的医疗保险政策和实现途径，每年投入近2亿元，推动居民医保改革的发展。根据河南省和郑州市关于城镇基本医疗保险筹资基本原则，对三大类群体分别执行不同筹资标准，由个人缴费和省、市、区财政补助构成。2007年以来，筹资标准不断提高，个人缴费比例不断下调。以成年居民为例，2016年年筹资标准为620元／人，是2007年（每年330元／人）的1．87倍；财政补助比例从 2007 年的 24．20% 提高到 2016 年的 67．80%［6，11-13］，提高了近2倍。郑州市城镇成年居民资金统筹与财政补助的变化和城镇成年居民基本医疗保险资金构成的变化分别见图1和图2。

图1 郑州市城镇成年居民资金统筹变化图

图2 郑州市城镇成年居民基本医疗保险资金构成变化图

2．4 城镇基本医疗保险专业服务得到保障

为保证城镇基本医疗保险专业服务，郑州市人力资源与社会保障局先后出台有关管理文件15件，对医保定点医药机构进行遴选、考核、评价。截至目前，郑州市共有城镇基本医疗保险的定点医药机构共984家，其中基本医疗保险定点药店730家；基本医疗保险定点医疗机构254家。定点医疗机构包含162家各类定点医院和92家社区卫生服务站。郑州市医疗保险定点医疗机构的构成见表3。

表3 郑州市基本医疗保险定点医疗机构构成

3 基于郑州市城镇基本医疗保险制度优化的建议

3．1 进一步扩大医疗保险覆盖面

我国目前正以城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗三项基本制度为主体，形成多层次的医疗保障制度，逐步建构出脉络清晰、具有中国特色的基本医疗保障体系。进一步扩大医疗保险覆盖面，让越来越多的群体加入社会医疗保障体系，以适应多元化所有制结构和就业形式。在城镇化率不断提高的背景下，关注新城镇居民、进城务工人员等群体在城市中的医疗保险问题，是破解城镇二元结构的需要。郑州市城镇基本医疗保险覆盖人群亦应增加对进城务工人员的有关规定，同时明确新城镇居民医保转换问题。此外，郑州市城镇基本医疗保险70．55%的参保率需进一步提高，尽可能地扩大参保人群，提高参保率，让更多的人能够获得基本医疗保障。

3．2 进一步提高医疗保险待遇

提高待遇是医疗保险制度改革的核心。郑州市城镇基本医疗保险制度推行以来，本着“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则，加强医保扩面征缴、规范定点医疗机构管理、强化基金财务管理监督等，并在此基础上不断优化资金统筹途径，合理确定费用支付政策，提高参保职工、居民的医疗保险待遇，增强基金使用效率，真正使医疗保险基金取之于民，用之于民，体现国家政府关注民生的总体要求。但其保险待遇、筹资标准与国内先进城市相比还有一定差距。如南京市城镇成人居民基本医疗保险年筹资标准已于2014年调整为780元／人，比郑州市2016年的水平（每年620元／人）高出160元。因此，还需根据本地经济发展变化，持续提高城镇基本医疗保险待遇、筹资标准，为参保人员提供更多的财政补助。

3．3 全面优化医疗保险管理

郑州市城镇基本医疗保险制度建设需要不断地借鉴国内外先进经验，采用先进的管理技术，全面优化医疗保险管理，包括加大支付方式的改革，加强发展医疗保险的第三方支付机构；规范医疗保险结算过程，缩短结算周期和时间，形成良性循环；不断促进个人账户制度的改革，完善个人账户的功能，实现家庭成员间的转移支付；加强城镇医疗保险管理平台的网络建设，建设信息化管理平台，实现信息化管理工作，进一步提高公共服务能力，确保城镇医疗保险制度有序运行。