一例高氨血症患儿进行腹膜透析的护理体会

宋贵华

【中图分类号】R4735【文献标志码】B【文章编号】1005-0019（2018）09-009-01新生儿腹膜透析是利用腹膜作为透析膜，向腹腔内注入透析液，通过弥散和渗透原理，使体内潴留的水、电解质与代谢废物经过弥散和渗透作用进入腹腔，达到清除体内代谢产物的目的。我科于2018年03月收治一例高氨血症患儿，通过腹膜透析后患儿血氨降至正常范围，现将护理要点报告如下：

病例资料： 患儿，女，4天，G1P1，因“吃奶、反应差7小时”于2018310以“新生儿败血症？先天性遗传代谢病？新生儿高胆红素血症”收入院.入院时查体：T362℃，P136次/分，R62次/分，WT265kg。营养发育欠佳，反应差，刺激不哭。皮肤干燥，全身皮肤苍黄，肢端稍凉，前臂毛细血管充盈3秒。呼吸急促，欠规整，三凹征阳性。双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音。心音有力，心率136次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，肝肋下20cm， 张力低下，原始反射未引出 ， 入院后立即予吸氧、生理盐水扩容，后给与NCPAP辅助呼吸（FiO2 31%，PEEP 5cmH2O）急查血气分析：PH 735，PCO2 11mmHg，P02 122mmHg，BE -165mmol/L，HCO3- 61mmol/L，Lac 12mmol/L，急查Cr480umol/L、BUN414mmol/L ，急查肝功：ALT 330U/L TP 589g/L，ALB 374g/L，TB 2160umol/L，DB 5umol/L，IDB 211umol/L，急查血浆氨4908umol/L，急查血RT+CRP：大致正常，患儿存在严重酸中毒、高氨血症，考虑遗传代谢病可能，給予禁食、胃肠减压（310-315），并多次予碳酸氢钠泵入纠酸，312患儿抽搐1次，查血氨进行性升高（ 12154umol/L ），予腹膜透析，并给予对症支持治疗，313急查血氨降至1851umol/L ，315血遗传代谢病结果提示甲基丙二酸血症或丙酸血症，予口服甲基丙二酸专用奶粉口服，同时予维生素B12肌肉注射（1mg qd）、口服左卡尼丁（90mg q8h）治疗 ，320患儿好转出院。出院情况：患儿体温正常，呼吸尚平稳，甲基丙二酸血症专用奶粉35ml/3h，吸吮力可，无呕吐，无腹胀，血浆氨降至252umol/L嘱患儿家属定期进行复诊。

护理：1环境：将患儿放于暖箱中，根据患儿的胎龄，天数，以及实际的体重设置合适的温湿度，有利于观察患儿的病情变化，利于患儿的生长发育.2呼吸管理： 患儿入院时出现呼吸困难的表现，首先给于患儿低流量吸氧，吸氧时要用空氧混合仪，能够准确地设定氧浓度，后给予患儿NCPAP辅助通气，CPAP呼吸机要保持管道的密闭性，正确连接管道后再调节PEEP，一般在3-6cmH2O ，氧浓度要根据患儿的实际情况以及血气分析结果去调节，一般氧浓度要在21%-60%，保持患儿呼吸道通畅，定时翻身，扣背，及时清除呼吸道分泌物，观察痰液的颜色，性质和量。3腹膜透析管的护理：腹膜透析管的使用和维护是非常重要的，首先腹膜透析管要给与妥善固定以防脱管，其次要保持管路的通畅。选择合适的穿刺针，一般有三个型号：18G、20G、22G，中心静脉导管：7Fr，在脐与髂前上棘连线中外1/3交界运用Seldinger技术，进针方向指向盆腔最低点负压进针。置入导管深度为脐至耻骨联合的直线距离加1～2 cm。置管尽量接近腹腔膀胱直肠窝/子宫直肠窝。（1）置管后用耐湿，粘度较强的敷贴，采用高举平台法，每班要严格交接腹膜透析管置入的长度，观察外露的刻度，以防发生脱管，腹膜透析管周围有出血和液体渗漏时要给予及时清理，可以在透析管的下方放置无菌棉球或是无菌纱布及时吸取渗漏的液体，以防发生脱管。（2）由于肠管压迫堵塞 ，血凝块或纤维蛋白凝固堵塞 ，网膜包裹 ，腹腔内肠管粘连 以及导管扭曲易出现透析管阻塞，会出现导管周围渗液，腹壁或会阴水肿的情况，可给予按摩患儿腹部，灌肠刺激肠蠕动，肝素或尿激酶冲管等，如果经X线确诊导管移位后应该给与重新置管再进行透析。（3）透析时监测液体出入量，用输液泵控制输液的量和速度，一般按3在开始透析时尽量放慢透析液的速度，引流结束时适当保留部分透析液在腹腔内，输注按30ml/kg体重，设置好泵入的总量以及速度，按泵入半小时，留置液体半小时，再放液体半小时。（4）用加温装置使透析液维持在370-375℃，以免输注大量液体引起患儿低体温的发生（5）在进行各种操作时要严格无菌操作。保持伤口的清洁干燥，腹膜管出口及切口应该无菌辅料覆盖，定时更换。4病情观察 （1）注意观察患儿呼吸循环情况，监测患儿生命体征，出现异常及时通知医生。（2）遵医嘱监测患儿血糖，血压，血气，生化。（3）观察引流液的颜色性质和量，有性状改变时及时送检。（4）准确记录出入量，定期测量患儿体重。5掌握停止腹膜透析的时机：循环稳定，没有水中毒。尿量大于2ml/kgh，BUN﹤9mmol/L，Cr ﹤80mmol/L，水、酸碱平衡、电解质正常，尿比重在正常范围 。6导尿管的护理：选择合适的导尿管，对于新生儿一般选择6号的导尿管，进行导尿前患儿安置舒适和合适的体位，导尿管要充分的润滑，新生儿的尿道口比较狭小，不易插入，要严格无菌操作，以防发生相关感染，要观察尿液的颜色，性质和量，如果有异常要及时通知医生给与相关的处理。7皮肤的管理：（1）患儿自主活动很少，对与患儿长期受压部位要给予垫水袋减轻局部受压，定时更换患儿的体位。（2）在撕取各种胶布时要充分用油浸湿，再去除胶布 （3 ）进行各种操作时动作轻柔，避免皮肤的摩擦，保持床单位的清洁干燥。（4）对于透析管周围的皮肤下方线给与液体敷料外喷，上方给与粘贴水胶体辅料保护。8输液的管理 （1）遵医嘱输入液体，严格掌握输入液体的量，速度等。（2）出现液体外渗时及时拔出留置针，并给与正确的处理。9 严密观察患儿腹膜透析的并发症，如果皮肤和隧道口有脓性分泌物，周围皮肤有明显的红肿触痛可能出现皮肤出口和隧道感染，如果透析液变浑浊可能出现腹膜炎，患儿还易出现丢失综合症 ，糖及脂类代谢紊乱（高血糖，高脂血症） ，腹部疝气（腹腔内压力增高，腹壁薄弱处形成疝） ，腹透液渗透腹膜超滤功能下降，出血 ，渗漏 ，堵塞：透析过程中最常见的并发症。移位（主要表现为入液顺畅流出受阻，腹部平片可确，疼痛（灌注液速度过快，引流结束时的抽吸，透析液温度过高过低，高糖渗透，PH过低等） ，呼吸功能不全（腹腔压力增高，膈肌上抬，进一步压迫肺组织） ，胸腔积液，水电解质紊乱，高血糖等并发症，出现异常情况要及时通知医生，给与相应的处理措施。

护理体会

1由于新生儿单位体重的腹膜面积相对较大，腹膜透析对血流动力学影响小，不需要全身抗凝、超滤水分效果好、设备和操作简单以及并发症少等优点，比血液透析更适合新生儿。

2加强对新生儿腹膜透析的管理，注意患儿透析护理，研究适合新生儿的透析方案和护理方案，将有利于迅速减轻高氨血症患儿血氨水平，降低血氨过高造成的不可逆的神经损伤，以及死亡，减少并发症，对减轻患儿及家庭的痛苦有重要意义。