“标准化病人”在骨科住院医师规范化培训的教学应用及质量评估＊

程文丹，李子煜，于浩然，荆珏华

标准化病人（standardized patient，SP）是指从事非医疗工作的正常人或者轻症患者，经过规范的培训后，可准确地模仿患者临床症状、体征及病史，具有被检查者、 评估者和指导者等三种属性［1］。Stillman于1997年将SP概念引入我国，现已在我国的医学教育中充当着重要的角色，且得到了国内同行专家的一致认可［2，3］。为了给住院医师规范化培训提供更加有效的教学培养模式，同时提高住院医师规范化培训教学水平及教学成果，该研究探讨标准化病人在骨科住院医师规范化培训中的教学应用及教学质量。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 骨科SP选拔和培训

1.1.1 骨科SP的选拔 从安徽医科大学各直属医院初步选拔20名自愿参加本研究的骨科专业型硕士研究生，均有骨科临床学习经历，且掌握骨科常见病种的症状、体征、诊断及鉴别诊断等。在此基础上，对20名骨科研究生进行身体心理健康状况、沟通能力及表演能力的综合评估，最终选拔出10名研究生作为该研究的SP。

1.1.2 骨科SP脚本的撰写 邀请省内外骨科知名专家及SP培训专家，根据国家住院医师规范化培训骨科培训细则，对骨科常见疾病撰写了20个SP脚本案例，包括腰椎间盘突出症；腰椎骨折；腰椎滑脱；神经根型颈椎病；膝关节骨性关节炎；股骨颈骨折；股骨粗隆间骨折；股骨头无菌性坏死；肩关节脱位；髋关节脱位；股骨干骨折；胫腓骨干骨折；肱骨骨折；桡骨远端骨折；骨盆骨折；骨肉瘤；骨软骨瘤；肩袖损伤；半月板损伤和前交叉韧带损伤。确保每个脚本不仅包括疾病基本特点还附带患者基本信息，且内容口语化，有利于医患沟通。

1.1.3 骨科SP的培训 平均每名SP受训者扮演以上疾病中的两种，培训过程分为三个阶段：理论培训阶段（主要是对疾病的症状、体征、诊断及鉴别诊断等方面的理论学习）、疾病模仿阶段（主要是反复进行疾病模仿的实战演练）和培训效果审核阶段（主要是SP脚本撰写者对SP受训者培训效果的审核）。确保每位SP受训者均完成整个培训过程，且顺利通过SP脚本撰写者的最终考核。

1.2 规范化培训医师的选择与分组 以自愿参加为前提，从安徽医科大学第二附属医院初步选取50名参加住院医师规范化培训的医师，从50名培训学员中随机抽取30名作为最终研究对象，并将其随机分为两组：临床案例教学组（对照组，包括男7名和女8名）采用传统的临床带教老师口头讲解的方式教学；SP教学组 （研究组，包括男6名和女9名）采用标准化病人实战演练的方式教学。两组研究对象在性别和年龄组成上，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组研究对象均接受各自教学模式下的4个月骨科住院医师规范化培训。带教老师均具有副高以上职称，且具有多年的住院医师规范化培训经验和教学经验。

1.3 规范化培训质量的考核方式 每位研究对象完成住院医师规范化培训后，统一对研究对象进行培训质量的考核。考核方法分为理论考核、临床技能考核和教学评价，均为100分制。理论考核由科室主任和病区主任进行命题，主要包括疾病的诊断、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划等，主要反映考生对疾病理论知识的掌握情况和病例分析能力。临床技能考核依据国家住院医师规范化培训骨科培训细则，在安徽医科大学第二附属医院临床技能实践中心进行，主要反映考生对疾病临床技能的掌握情况和医患沟通能力。教学评价在两组均采取匿名问卷调查形式，选项包括满意、基本满意和不满意，指标主要包括教学目标明确、激发学习兴趣、理论联系实际、易于理解、重点培养临床技能和思维方法、调动学生的积极性和主动性以及临床实践机会等。

1.4 统计学方法 所有数据分析均采用SPSS 17.0软件进行。计量资料以x±s表示，采用独立样本t检验进行统计分析。计数资料以率表示，采用卡方检验进行统计分析，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 理论考核和临床技能考核 研究组和对照组理论考核平均成绩分别为（92.31±7.02）分和（79.68±7.38）分， 临床技能考核平均成绩分别为 （89.42±6.59）分和（69.73±7.24）分。 两组学生理论考核与临床技能考核的差异有统计学意义（P＜0.05，图 1）。

图 1 两组学员理论考核与临床技能考核成绩比较

2.2 教学评价 通过不记名问卷调查发现，与传统教学模式的对照组相比，SP教学组学员普遍认为SP的教学模式能够激发学习兴趣，使学生更加投入学习；理论与实际紧密联系，临床实践机会较多，使学习更加具体且深刻；重点培养临床技能和思维方法，提高学生的知识实际运用能力；调动学生的积极性和主动性，学习效率提高。见表1。

表1 两组教学结果评价［例数（%）］

3 讨论

骨科可以分为脊柱、关节、创伤、肿瘤、运动损伤、足踝和肩肘等亚专科，每个亚专科又包含多种疾病，每种疾病不仅要求掌握理论知识，还需要熟练掌握手术操作要点，这就给住院医师规范化培训带来了一定的挑战［4，5］。我国现阶段骨科住院医师规范化培训的主要对象是从医科大学本科毕业后尚未从事过骨科临床工作的医师，因此，理论知识的培养固然重要，但住院医师规范化培训作为医学毕业生从医学院校向临床工作的过渡阶段，必须着重培养理论知识与临床实践相结合的能力。这就要求住院医师规范化培训的教学模式应该给学员提供专业的理论知识的同时为其提供充分的临床实践机会，使理论联系实际，重点培养临床技能和思维方法。

SP教学模式虽然已在部分临床科室开展，且获得了较好的教学效果［6－9］，但这一教学模式在骨科住院医师规范化培训中应用甚少。该研究探讨标准化病人是否能提高骨科住院医师规范化培训质量，从理论考核、技能考核和教学评价三个方面证明了SP教学模式在骨科住院医师规范化培训中的作用及效果。

传统的教学模式为临床带教老师口头讲解的方式，虽然教学目标明确，但教学形式比较枯燥单一，不利于提高学员的学习兴趣、积极性及主动性；更偏重于理论知识的传授，导致学员实践机会较少，不利于理论与实际的联系，不利于培养学员的临床思维和临床技能。且传统的教学模式多以临床患者为教学病例，而一种疾病在不同患者身上的表现及治疗方案可能不尽相同，因此这种方式不利于学员的规范化学习。SP教学模式则有效弥补了传统教学模式的弊端，其教学案例为规范培训后的非医疗工作的正常人或者轻症患者，这些标准化病人不仅可以规范准确地模仿某一种疾病的临床症状、体征和病史，还可以与医学学员进行沟通，同时学员可以对其进行病史采集、体格检查、病情评估与指导、甚至实践操作等。这种教学模式，从传统的口头讲解方式转向了带教老师、学员、病例三者互动教学的方式，不仅可以向学员准确的传达某一疾病的基础知识，还可以为学员提供充分的实践机会，同时互动教学的方式使教学内容丰富且生动，使理论与实际联系更加紧密。

SP教学模式虽然优势众多，但也具有一定的局限性。首先，SP选拔、SP脚本撰写及SP培训需花费大量人力和物力，且SP的培训效果直接影响SP教学的质量。其次，SP的流动性较大，不能保证SP对象固定的为住院医师规范化培训服务。因此，需要在骨科住院医师规范化培训中使用SP教学模式的同时不断发展与探索SP教学模式，从而不断提高其应用价值。