胸腔镜胸腺扩大切除术经剑突及肋弓下入路与经胸入路的效果比较

杜以营，邹志强，张思思

胸腺瘤可发生于任何一叶胸腺组织内，大多数位于前上纵隔，约15%~60%的胸腺瘤患者合并重症肌无力，10%~30%重症肌无力（myasthenia gravis，MG）合并胸腺瘤［1］。对于胸腺瘤一旦诊断明确，不论有无合并重症肌无力均应尽早行手术治疗［2］。近年来随着胸腔镜在临床的广泛应用，腔镜手术不但可以取得与开放手术完全一样的疗效，而且腔镜手术的微创性目前已经成为胸腺瘤的重要外科治疗方法之一［3，4］。目前对于腔镜手术入路的选择包括：右/左胸入路、双侧胸腔入路、颈部+胸腔入路、剑突肋弓下入路、颈部+胸腔+剑突下入路。该文对采用胸腔镜经右/左胸入路与胸腔镜经剑突、肋弓下入路行胸腺瘤切除术做比较，探讨经剑突下、肋弓下入路手术的安全性及可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取笔者所在科2011年5月—2017年5月接受胸腺瘤切除术治疗的28例患者，随机分为观察组与试验组。其中行电视胸腔镜经右/左胸入路手术治疗者14例为观察组，行胸腔镜经剑突、肋弓下入路手术治疗者14例为试验组。比较两组患者术中及术后治疗情况、并发症和生存率。入组标准：均经病理确诊的胸腺肿瘤，患者对治疗方案、护理措施等知情，并签署知情同意书。试验组中男 6 例，女 8 例；年龄（53.36±10.06）岁；其中合并MG 7例。观察组男6例，女8例；年龄（47.50±15.29）岁；其中合并MG 10例。两组患者年龄、性别、病理分型及Masaoka分期等方面差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表 1。

表1 患者的一般资料比较

1.2 手术方案 （1）试验组采用胸腔镜经剑突下、肋弓下入路，患者取“大”字平卧位，后背垫高，选取剑突下2 cm横切口为观察孔 （切口长约2 cm），分离至胸骨后，沿胸骨后及双侧肋弓下手指钝性分离，分别选择两侧肋弓手指能触及的末端为操作孔，手指引导下分别置入Troca，接CO2建立人工气胸。切除范围：胸腺及前纵隔胸腺旁的脂肪组织（甲状腺下缘、主动脉上腔间隙、主肺动脉窗、双侧心隔角、无名静脉后、气管前，上侧隔神经内侧）。（2）对照组采用胸腔镜经右/左胸入路，患者取左/右侧45°卧位，右/左上肢悬吊于头架，一般选择右/左腋前线第6肋间为观察孔，右/左腋前线第4肋间、胸骨旁线第5肋间为操作孔，单侧肺通气。切除范围：全部胸腺，包括手术侧脂肪组织（隔神经内侧、心隔脚、无名静脉后方）。

1.3 观察指标 观察两组患者手术时间 （min）、术中出血量（ml）、第一天引流量（ml）、总引流量（ml）、胸管引流时间（d）以及术后住院时间（d）。随访并统计术后并发症、MG恢复情况、复发以及生存情况。

1.4 统计方法 采用SPSS 17.0统计学软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，应用t检验比较正态分布的计量资料，用t′检验比较非正态分布的计量资料；计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的手术及术后恢复情况比较 试验组的术中出血量 （57.14±45.14） ml较观察组 （144.29±104.12） ml明显减少，差异有统计学意义（P=0.01）。试 验 组 手 术 时 间 （167.71±33.41） min 较 对 照 组（191.36±69.25） min 时间短， 但差异无统计学意义（P=0.264）。术后第一天引流量、总引流量、胸管引流时间以及术后住院时间等方面两组比较无明显差异（P＞0.05）。

2.2 两组术后情况比较 两组术后均未出现重症肌无力危象等其他并发症。试验组合并MG者住院期间有8例症状得以缓解，观察组有9例，缓解率相当 （57.1%vs 80.0%）。 两组患者中各有 1 例复发，经放化疗及药物治疗后症状得以缓解。截止随访结束未见死亡病例，生存率达100%。

3 讨论

胸腺瘤是一种来源于胸腺上皮细胞的良性或低度恶性肿瘤，是成年人最常见的前纵隔肿瘤［5］，目前手术切除仍是首选的治疗手段［6］。传统的手术方案主要采取正中劈胸骨或经左/右胸腋下切口等入路，尽管操作简单，切除效果好，但对患者创伤较大，出血多，术后疼痛明显，恢复慢，并发症较多。随着显微外科理念的发展，电视胸腔镜技术的不断提高，在电视胸腔镜下行胸腺切除术逐渐显露出较普通开胸手术更明显的优势，主要是损伤小、恢复快，同时也可获得与传统手术相当的手术视野和治疗效果，具有多重优势［7，8］。该文对 2011 年—2017 年收治的胸腺瘤患者采用胸腔镜经右/左胸入路与胸腔镜经剑突、肋弓下入路胸腺切除手术做了比较，结果显示，试验组的术中出血量较观察组明显减少（P=0.01），大大提升了手术的安全性。虽然试验组手术时间较观察组时间短，但差异无统计学意义 （P=0.264），出现这样的结果可能和样本量有关。黄维华［9］的报道显示，两种手术方式的术中失血量、手术时间无明显差异，这可能与术者的操作方式、熟练程度有关系。该研究比较发现，两种术式的术后恢复情况相当，从而进一步验证了经剑突、肋弓下入路的手术方式的可行性。

表2 两组术中及术后恢复情况比较

胸腺肿瘤临床可表现为机体出现特征性综合征，如重症肌无力与肾病综合征等。MG是一种以胸腺为靶器官的自身免疫性疾病［10］。流行病学结果显示，20%～25%胸腺瘤伴发MG，10%～20%MG患者伴发胸腺瘤［11］。该研究中，合并MG的发生率为70.8%，多数因为出现临床症状而就诊。经手术治疗后，住院期间MG缓解率达到70.6%以上，两组缓解率相当。随访发现，两组患者各有1例复发，经过放化疗和药物治疗后症状都得到有效缓解。所有患者未见其他并发症和不良反应，生存率达100%。宋永祥等［12］对19例单孔胸腔镜胸腺切除术患者研究认为，对于胸腺瘤合并免疫性疾病的患者，单孔胸腔镜手术也可达到与多孔法胸腔肿瘤扩大切除术同样的治疗效果，与该文结果相同。可见不同路径的胸腔镜手术有相似的治疗效果。

综上所述，行经右/左胸入路与胸腔镜经剑突、肋弓下入路电视胸腔镜胸腺瘤切除术都能较完整地切除胸腺肿瘤，但是经剑突、肋弓下入路手术具有创伤小、恢复快、患者满意度较高等优点，是安全、可行、临床效果好的微创术式。但有部分研究认为全腔镜微创术多适用于肿瘤直径＜5 cm患者，也有学者认为术式决定因素为肿瘤侵袭程度［13］。临床上还需结合患者情况进行具体选择。