基于信息平台的恶性肿瘤护理随访模式研究

唐世芳,胡成文,赵霞,朱育凤,李凤侠

(安徽省肿瘤医院,合肥市 230031)

肿瘤具有转移的特性，必须定期复查跟踪疾病的进展，降低肿瘤复发的危险性[1]。护理随访是近年发展起来的一种以护士为主体，患者为中心的随访模式，旨在为出院患者提供有效的延续性护理[2]。延续护理是指通过一系列的行动设计，以确保患者在不同健康教育场所(从医院到家庭)及同一健康照护场所(如医院的不同科室)受到不同水平的协调性和延续性照护[3]。出院后延续护理有助于癌症患者获得积极的健康结局[4]。目前，护理随访主要通过社区服务中心实施，但由于社区服务网络的不成熟及社区护理人力资源和康复资源的缺乏，使工作开展受到限制。在原卫生部进一步深化优质护理服务号召的推动下，部分综合医院开始要求责任护士承担所管患者的随访工作，但由于病房工作繁忙，难以抽出足够的时间和精力进行电话随访。在护理人力资源紧缺，人力成本不断增加的情况下，如何合理配置护理随访人力资源，更好地发挥延续护理的作用，值得研究。安徽省肿瘤医院(以下简称我院)从2015年7月成立患者服务中心，自主研发信息化随访平台，尝试应用专兼职随访护士合作的模式开展护理随访，取得了满意的效果。

1 临床资料

选择2016年1—12月我院肿瘤相关科室出院的肿瘤患者35 747例，其中男18 191例，女17 556例，年龄52.70±17.17岁，均病理证实为恶性肿瘤,能进行语言交流，精神正常，且联系电话信息留存正确者。患者出院后的随访周期均设定为出院后7 d、15 d、3个月、6个月、1年和2年,剔除随访中途因各种原因如未随访、死亡等而失访的数据。

2 随访方法

2.1 随访工具

为了保证随访质量，切实帮助患者解决实际问题，体现专业性，我院于2015年设计并开发了恶性肿瘤患者护理信息化随访平台，该平台以呼叫中心(CTI)为技术支撑，以患者为中心，并结合医院特点研发设计而成，集随访中心、智能语音平台、短信平台、手机APP、电子邮件、电子病历系统等为一体的信息化服务平台。随访人员可通过随访系统直接从医院信息系统中(或者选择数据导入)调取患者电子病历资料，点击呼出(外呼方式有主动外呼、自动外呼、预约式外呼)，弹出随访工作界面，随访人员根据界面提示进行随访，可全程录音，数据保存于系统中，并自动形成各种统计报表。包含病房和随访中心两个子系统。

2.2 随访人员

随访人员随访岗位包括专职和兼职两种形式，专职岗位工作场所在患者服务中心，共配备4名专职随访护士。为了保证随访团队专业分布的广度，分别从肿瘤内科、肿瘤外科、放疗和化疗科考核选拔而出，其中具备二级公共营养师资质1名，健康管理师1名，三级心理咨询师1名；兼职岗位由病区责任护士兼任，每个病区配备具有随访资质的兼职随访护士2～3名。随访护士的基本要求：服务态度端正、乐于奉献，认同随访工作；专业知识扎实，从事专科护理工作5年及以上，护师及以上职称；大专及以上学历；有一定的计算机应用基础；普通话标准，沟通和表达能力较好者。所有随访护士均需接受为期2个月的资质培训，理论和操作考核合格后颁发院内资质证书，持证上岗。

2.3 随访流程

随访流程Buurman等[5]指出，30%的患者出院后3个月内的日常活动能力急剧下降 ，特别是老年患者，从医院回到家里的过渡期，如果没有得到很好的照护，仍然存在着再入院的高风险。根据肿瘤患者的疾病特点，结合文献查阅和专家意见，制定了本土化的随访制度和流程。将恶性肿瘤随访频次设为出院后7 d、15 d、3个月、6个月、1年、2年等。为了探索合适的随访人力资源配置，将随访模式设为三种：兼职护士随访、专兼职护士随访和专职合作随访。兼职随访由病房兼职随访护士完成所有周期的随访；专兼职合作随访由4名专职护士和兼职护士共同完成，考虑护士专业特长及工作特点，将出院后7 d设为病房随访，由病房兼职随访护士完成，其余频次的随访均由专职随访护士负责；专职随访由4名专职护士完成所有周期的随访。随访任务分配以专业就近原则，如骨科出身的随访护士，尽可能安排随访骨科及外科患者。所有随访护士均按随访重点分阶段、分模块开展随访工作，对随访到的阳性问题要进行标识，并为患者提供解决方案，根据实际情况跟踪了解问题的结果，直至问题充分解决，患者满意为止。同时，随访中心设有咨询电话和综合咨询席位，随时接受患者的主动咨询。

2.4 随访内容

兼职随访系统和专职随访系统内容纵向统一，根据肿瘤特点及专科内容设置。内容模块包括三部分，第一部分是患者一般情况，包括饮食、睡眠、二便、体力、血象情况、疼痛、服药依从性以及治疗方式等；第二部分是专病模块，包括手术、放疗、化疗、造口、PICC等内容；第三部分是健康教育及综合评定内容，即在对患者的健康状况和健康行为做综合评估后，针对性地进行健康宣教及信息推送。

2.5 随访场所

“一站式肿瘤患者资源中心”是肿瘤延续护理的新模式[6]。随访场所设在具有类似功能的患者服务中心，共配置了7个随访席位，与全院网络连接，每台计算机中都安装有恶性肿瘤护理随访信息平台及耳麦，能实现网络电话随访；每个病区也配置了1～2个随访席位。专职随访护士要求在患者服务中心完成所有随访；兼职随访护士分布于各病区，既可以来患者服务中心随访，又可以在病区完成随访任务。

2.6 随访范围

应用随机数字法将全院19个科室随机分为三组，第一组是兼职随访组；第二组是专兼职随访组；第三组是专职随访组。分别对其进行相应模式的随访。

2.7 质控管理

随访质控组织由护理部、随访中心和病区共同组成三级服务网络。信息平台自动记录随访过程，包括电话录音，通话时间，拨通频次等。每月由患者服务中心整理、分析专职和兼职护士的随访数据，由护理部定期在护士长例会上反馈，对常见随访问题提出解决方案，形成良性的反馈机制，为不断优化平台管理流程提供数据支持。

2.8 观察指标

随访数据从信息化随访平台数据库中导出，包括需随访总人次、已随访人次、失访人次、拒绝随访人次以及出院患者满意度等，用自制的电话登记本记录患者电话咨询的时间、内容及人次。

(1)需随访总人次：是指符合纳入标准的出院患者2016年各个周期需要随访的总人次之和。

(2)已随访人次：是指各个周期中完成了随访问卷的人次之和。

(3)失访人次：是指各个周期中接到了随访电话，但因拒绝、死亡等原因未完成随访问卷的人次之和。拒绝随访人次：是指护士拨打电话超过6次，但患者不接听或虽接听了电话，但拒绝随访的人次之和。

(4)生活质量评分：于第四次随访周期时(即患者出院后6个月)分别从三个随访组中按随机原则各抽取30位患者进行生活质量评分。应用欧洲癌症生活质量问卷(QLQ-C30)评估患者生活质量，包括躯体功能、认知功能、角色功能、情绪功能及社会功能等维度以及总体生活质量，5个维度采用4级评分制：1分是完全没有，2分是有一点，3分是经常有，4分是持续有，总体生活质量则采用7级评分制，1分是很差，2分是比较差，3分是欠佳，4分是一般，5分是还好，6分是比较好，7分是好，得分越高说明患者的总体生活质量和功能状况越好[7]。

2.9 数据处理

数据采用SPSS19.0进行分析与处理，用卡方检验分析三种模式下随访效率，依从性，咨询率及满意度情况，专兼职组分别与专职组和兼职组进行比较。统计学检验显著性水冷α取0.05。

3 结果

(1)全年出院患者共35 747例，全年应随访总人次73 188次，其中兼职应随访23 112次，已随访人次15 355次，随访率66.4%。专兼职应随访23 112次，已随访19 597次，随访率84.8%，专职应随访人次26 964次，已随访18 931人次，随访率70.2%。在随访周期前后3 d内完成随访工作量定义为及时完成，兼职随访护士及时完成率为42.0%，专兼职及时率为70.0%，专职模式下及时率为51.9%。专兼职组分别与专职组和兼职组比较，随该率和及时性具有较好的优热(P<0.01)。随访情况见表1。

(2)兼职随访年失访369人次，失访率2.4%，其中拒绝随访者273人次，拒绝率73.9%，专兼职模式下年失访331人次，失访率1.7%，拒绝随访264人次，拒绝率79.9%。专职模式下年失访271人次，失访率1.4%，其中拒绝随访235人次，拒绝率86.7%。兼职组与专兼职组比较，随访依从性相近(P>0.05)，专职组与专兼职组比较，依从性次于专兼职组(P<0.05)。随访依从性情况见表2，患者主动电话咨询情况见表3。

(3)兼职随访情况下，患者主动电话咨询人次1 758人，咨询率7.6%，专兼职合作模式下咨询人次4 620人，咨询率20.0%。专职模式下咨询人次4 750人，咨询率17.6%。兼职随访组满意度评价分90.7%，专兼职组满意度98.9%，专职组满意度97.9%。具体情况见表3。

(4)三种不同随访模式下各抽取30例患者进行QLQ-C30评估，生活质量评分情况见表4。

表1 三种模式随访效率比较

表2 三种模式随访依从性情况

表3 合作模式下患者主动电话咨询情况

表4 三种模式下患者生活质量比较分)

4 讨论

4.1 专兼职随访护士合作模式可以实现优势互补，有助于提高工作效率，改进随访质量

患者认为随访的目的是提供保障，尤其是康复和症状困扰的问题，立刻获得专业的医疗保障如癌症顾问和临床专业护理是非常重要的[8-9]。护士引导的随访在肿瘤患者治疗的各个阶段都有积极作用，而且花费更低[10]。兼职随访护士是从病区责任护士中挑选出来的具备随访资质的护士,她们全程参与患者住院期间的诊疗护理过程，对患者的熟悉度较高，了解患者的病情和诊疗经过，熟悉其性格特点；专科知识扎实，对常见护理问题具有预见性，能准确、有效地帮助患者解决实际的护理问题。患者在出院后1周遇到的问题更多，而需求却难以得到及时的满足，在随访周期设置时，将第一个周期，即患者出院后7 d的随访任务交给兼职护士，这样，既满足了患者的护理需求，又不过多地增加兼职护士的工作量，有助于更好地把握患者的主要护理问题，并传递给专职随访护士，以实现可持续性延续护理。在兼职模式下，责任护士的工作重点在病房，鉴于目前人力资源缺乏，病房工作更加繁忙，无法抽出足够的时间关注出院患者的随访工作，导致随访率不高，随访及时性不足。专职化管理能够提升护士的专业价值，节省人力，提高满意度[11]。专职随访护士岗位设在患者服务中心，不参与病房的临床护理工作，有足够的时间开展随访。专兼职合作模式下，随访率和随访及时率有所提升，从表1可以看出，兼职随访率是66.4%，合作模式后随访率提升到84.8%，及时率也由42.0%上升到70.0%，两者之间的差异有统计学意义(P<0.05)。专职模式下，因护士人力资源的限制，配备的专职护士数量有限，在同样有限人力的情况下，随访率和及时率并没有相应地得到提升，从表1可以看出，专职随访率70.2%，及时率51.9%，其与专兼职模式的差距有统计学意义(P<0.01)。专兼职合作模式既合理使用了兼职护士的碎片时间，又弥补了兼职护士因精力不够而造成的随访率低的不足，有效节约了人力资源。

恶性肿瘤在生物学方面具有局部复发和全身转移的特性，需要反复住院，定期复查，由于住院时间长，与责任护士建立了深厚的感情，信任度高，更容易接受其专业指导和帮助，当患者接到自己熟悉的责任护士的随访电话时，通常会选择接受帮助，依从性高，在责任护士的正确引导下，患者就不难接受专职护士的随访电话了，患者的随访依从性较好。从表2可以看出，兼职模式下失访率是2.4%，其中拒绝随访率是73.9%，合作模式下失访率1.7%，其中拒绝率是79.9%，两者之间的差异无统计学意义(P>0.05)。另外，专职护士来自各专科，经过随访资质认证培训，既熟悉本专科的特点，又对其他专科有不同程度的了解，能够应对常见专科问题，也能很好领悟责任护士传递过来的护理问题。即便如此，在分配随访任务时，也尽可能安排与本专科接近的科室，有利于发挥其专业特长。但专职模式下，因专职护士并没有直接接触过随访对象，患者对其随访电话接受度受到影响，从表2可以看出：专职失访率1.4%，拒绝率86.7%，与兼职模式之间的差距有统计学意义(P<0.05)。

专兼职模式下，兼职责任护士能对患者的随访要点进行重点把握与提示，既为出院患者的院外生活提供了关键的首次指导，又将重点问题传递到后续的专职护士,两个岗位相互合作，使生活指导更具专业性和针对性，从而有效地改善了患者的生活质量。从表4可以看出，兼职模式下患者的生活质量评分普遍低于其他两种模式，差异有统计学意义(P<0.01),而专职组和专兼职组生活质量评分差距不明显(P>0.05)。

总之，专兼职护士合作随访有利于实现优势互补，提高随访效率，提高患者的接受度，从而改进随访质量。

4.2 专兼职护士合作模式有助于改善患者的就医感受

延续护理作为临床优质护理的延伸，是以患者为中心、以患者需求为导向的专业服务，是属于医院护理服务中的整体行为，须由指定的有资质和能力的专业团队负责[12]，随访护士是延续护理服务的主体，直接决定着延续护理服务的质量和水平，因此对随访护士的选择特别重要。简宁等[13]研究发现，高学历，已婚，30岁以上，工作年限大于6年的主管护师，在延续护理的积极性和认同感、专业知识的灵活运用、沟通技巧的把握上更具优势。兼职护士和患者有较高的熟悉度，又在患者最需要的时候提供了专业帮助，患者对其心理认同感较强。专职护士虽然未和患者谋面，但通过对其多周期的随访，多次沟通与交流，也建立了密切的护患关系。从表3可以看出，由兼职随访护士起始并引导的合作随访模式，患者对随访护士的认同感和信任度更好，当遇到健康问题时，更愿意主动电话咨询，寻求随访护士的帮助，主动咨询率达20.0%，较兼职随访模式下咨询率提高12.4个百分点，两者之间的差异有统计学意义(P<0.05)。同时，专兼职随访护士亲切的话语，专业的随访，适时的提醒，困难时的帮助，让患者觉得病有所医，心有所靠，对医院的护理满意度评价较高。专兼职随访组满意度为98.9%，较兼职组的满意度90.7%有所提升，差异有统计学意义(P<0.05)，和专职随访组相比，满意度之间的差距无统计学意义(P>0.05)。可见，专兼职随访组患者的就医感受良好，对护理工作的认可度更高。

5 结论

专兼职护士合作随访不仅发挥了兼职护士的专业优势，弥补了随访时间上的不足，又发挥了专职护士时间上的优势，延续了良好的护患关系，实现了优势互补。既提高了随访效率，改善了随访质量，又让患者更加认可护理工作，拥有了良好的就医感受，具有良好的社会效益，值得在临床推广。当然，本研究仍存在不足之处：随访质量评价指标中仅涉及随访率、失访率、生活质量评分等，没有收集更多量化细化的指标来衡量随访质量，随访质量的评价体系将在今后的研究中进一步完善。