超声在子宫内膜息肉诊断中的漏误诊分析

宋惠玲 刘彦红 赖丽娥

广东省珠海市妇幼保健院超声科，广东珠海 519000

子宫内膜息肉较为常见，患者有阴道不规则的出血，经期延长且淋漓不尽等表现[1]。在经阴道彩色多普勒超声的检查中，该病变多比较容易检出，但仍存在少部分因体积小，回声不同等原因和子宫内膜的增生、癌变不易区分，如患者合并有息肉及上述病变，则息肉更易漏诊、误诊[2]。本研究通过对比子宫内膜息肉的超声和病理检查结果，分析内膜息肉和增生过长的超声影像特征以及漏诊、误诊的原因等，为子宫内膜息肉的超声诊断提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月～2017年12月珠海市妇幼保健院收治的疑诊为子宫内膜病变的206例患者，均行超声诊断标准检查[3]，并经病理确诊后和进行临床治疗，其年龄23～64岁，平均年龄（42.3±7.6）岁。

1.2 方法

使用美国GE公司的volusion E8和volusion E10和730仪器，探头频率5 ～ 9MHz，扫描的角度范围在200°～220°。之间，在检查前嘱患者排尿，育龄期妇女需在月经干净后3～7d进行检查。检查时，取膀胱截石位，将探头缓慢、轻柔放入阴道，多个方位地探查子宫附件。测量子宫的大小，两层内膜的厚度。内膜厚度以垂直长轴、纵切面最厚处的数值为准，若子宫内膜的厚度在绝经前＞1.0cm，绝经后＞0.5cm则为内膜增厚，观察记录异常的图像和血流频谱。

表1 超声及病理检查子宫内膜的诊断结果比较[n=206，n（%）]

表2 超声检查子宫内膜漏误诊的多因素Logistic回归分析结果

1.3 统计学处理

所有数据采用SPSS16.0统计学软件进行统计学处理，计量资料采用（±s）表示，计数资料采用例（%）进行统计描述，采用Kappa检验进行一致性分析。并采用多因素Logistic回归模型分析超声检查子宫内膜息肉漏误诊的影响因素。检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声、病理结果的比较

对206例患者进行超声检查和病理确诊，研究结果如表1所示，发现诊断结果一致170例（符合率82.5%），经Kappa检验发现，其Kappa=0.628，P＜0.05， 说明超声检查与病理检查总体结果上具有较高的一致率。经一步分析发现：超声对息肉漏诊率为0，误诊2例为增生息肉；对增生漏诊0例误诊34例为增生息肉和炎症等；对增生伴息肉漏诊32例，误诊0例；对炎症的漏诊3例，误诊0例。

2.2 漏误诊的影响因素

如表2所示，对常见影响超声检查子宫内膜息肉的因素：内膜息肉漏、误诊的主要影响因素有合并疾病、检查时期、图像不典型、放置宫内节育环进行多因素Logistic回归分析发现，其合并疾病、超声图像不典型以及放置节育环等是影响超声对子宫息肉误诊的主要影响因素。而检查时机不合适也一定程度影响超声对子宫息肉的误判（P=0.060）。

3 讨论

子宫内膜息肉为基底层内膜的局灶增生，多为良性赘生物，病理可见单层柱状上皮的纤维间质、腺体的过度增生[4]。内膜息肉有功能性和非功能性之分[5]，功能性的可对雌、孕激素产生反应，非功能性的则仅对雌激素产生反应。子宫内膜功能性息肉的癌变几率较非功能性更低[6]。有研究显示[7]，内膜息肉的发生和慢性的炎症、激素分泌有关。尤以雌激素的水平过高为突出影响因素[8]。在本次研究中，我们选取的病例患者年龄幅度范围大，其中包括了功能性和非功能性息肉。子宫内膜息肉的超声声像图可见子宫的形态无明显的变化，宫腔线模糊变形，息肉为内膜的局限性增厚、隆起[9]，多为小于1.0cm的息肉，也有少数息肉可至1.5cm及以上，基底窄，有蒂相连，形态各异，有圆形、椭圆形或乳头、水滴或是不规则形态等，回声也有低、等、高及混合回声等[10]。如宫腔里有积液，液性暗区的衬托可增强宫腔显影的效果，使得息肉较容易鉴别[11]。彩色血流信号下，内膜息肉较小的多表现为无血流[12]，在直径1.0cm以上的息肉可看到星点状的血流信号[13]。

本次研究中，共计有41例的病理诊断为内膜增生伴发息肉的病变，在阴道超声下被诊断为了单纯的内膜增生，这部分病变的漏诊率较高，可看出其诊断的准确率仍不是十分令人满意，分析其原因与多种因素有关，多因素Logistic回归分析结果详见2。

首先分析受到其他疾病影响的情况：子宫内膜的增生过长且合并息肉会影响其漏误诊，在本次研究中，增生伴息肉有41例，但是有30例被误诊为增生。内膜增生可分为单纯、囊腺样、腺瘤样及不典型增生等四种类型。单纯性增生呈均匀增厚，高回声，同肌层交界处清楚完整。如在内膜中看到圆形的无回声暗区，分析可能为囊腺样增生。腺瘤样增生多表现为高回声的块状物。不典型增生为子宫内膜癌的癌前病变，内膜回声不均[14]。多数的子宫内膜增生可逆，或呈现出持续的良性形态，少数在很长一段时间后发展成癌[15]。本次超声诊断单纯子宫内膜增生的患者临床多表现出不规则的阴道流血，有部分患者有数月的停经史，超声发现内膜规则或是不规则地增厚，回声不均或是增强，有的可见小的蜂窝状暗区，有的可见结节样回声；宫腔线部分居中，或迂曲整齐，增生的内膜同子宫肌层的分界以及与内膜间存在声晕等，均可为内膜增生的诊断提供参考。子宫内膜息肉的典型声像为区域内的高回声结节，或见星点状的血流信号；不典型者表现为前后壁的厚度不一，回声不均。内膜息肉加之增生过长会使声像的表现混杂在一起，比如息肉合并腺瘤样增生时的结节样回声会引起图像分辨率的下降；而且子宫体积会随之增大，增加了超声的探测距离，使部分的息肉不容易显现，引起漏误诊[16]。

分析检查时期对漏误诊的影响：随着月经周期的时期改变，子宫内膜的声像图也随之变化。如增生晚期的子宫内膜明显变厚，声像图可见强回声，如患者未合并宫腔积液，容易忽视掉子宫内膜息肉。如分泌期时，子宫内膜水肿增厚，其回声和息肉相近，即使合并有宫腔积液，也可能误认为是内膜的回声而忽视掉息肉的存在，实际检查过程中，需格外注意内膜基底面和宫腔线的清晰度，息肉时，两者清晰度多有降低。患者前来检查时处于分泌期、息肉较小等情况下，常常会因上述原因漏诊。此外，宫腔内的出血也可能造成漏误诊。小的血凝块回声也呈现出强或者强弱不一，此时的息肉难以通过经阴道超声检查出来，因此，阴道流血者如发现内膜增厚，应于流血干净后再次复查以避免上述的漏诊。本次研究漏诊的32例子宫内膜息肉，分别有14、16例和2例是于增生晚期、分泌期和流血干净前期检查发生的。故内膜增生出现不典型回声的情况下，应尽量于增生早期超声检查，或是在下一个月经周期复查，避免漏误诊。

超声声像图对检查的漏误诊影响也不容忽视，本次有约17.02%（39/188）的息肉患者受此因素发生了漏误诊。子宫内膜没有增厚时，仅有回声不均匀，声像图的表现不典型。息肉又可有多种表现，故会同内膜的其他病变混淆，如粘膜下的肌瘤、炎症和癌变等。本组病例中6例误诊案例均由该因素所致。声像图结合患者的病史综合讨论可提高诊断准确率。宫内节育环也会造成漏误诊，节育器类型不一，所用的形态、材料也不尽相同，但其声像图表现均为强回声伴彗星尾征。息肉较小时，息肉的回声会被节育器的掩盖掉，故检查应避开节育环、通过增大检查范围角度等方法减少息肉的漏诊，有条件时，可等取环后行检查。

除上述因素外，检查者的经验不足、息肉发生在宫角使扫查不能到达、患者肥胖、剖宫产后等条件均会造成子宫内膜息肉的漏误诊。综上所述，我们应充分鉴别子宫内膜的病变，避免上述影响因素，必要时行病理活检以确诊，减少漏误诊的发生。