县级医院的医保支付方式改革之思考

汪庆华

【摘 要】为了更加清晰的了解三种医保制度在各级医疗机构中的使用情况，根据此类信息筛选出能够在县级医疗机构进行治疗的病种，对这些病种的治疗费用进行计算统计，特此使用普查的手法对各个等级的医疗机构出院病人的资料进行了详细的统计。数据结果显示：大量能够在县级医院进行治疗的疾病却流入到了更高一级的医院进行治疗，付费方式则由以往的按项目支付逐步转变为按照治疗病种、治疗人员数量、治疗费用总和以及治疗住院床日进行付费，这就使得患者所需自付的治疗费用大大增加，因此对于医保支付方式需要进行进一步的改革优化，提高医保基金的使用效率。

【关键词】医疗保险；支付方式；定额报销

一、前言

随着医疗项目的细化，项目相关的医疗费用逐渐成为全球各个国家病患的一大负担。为控制医疗费用无节制的增长，各国都同时选择从医疗机构和医保项目出发，尽快提高医保基金的使用效率。整改定点医疗机构的不合理收费，通过支付方式对定点医疗机构进行约束。本文分别从医保项目、医疗机构两个方向，分析国内医疗支付、患者就医机构的选择，试图从国内现存的医疗状况中找到如何对医保支付进行改革和完善。

二、改革背景

《卫生事业发展“十二五”规划》中提出如下政策目标：“加强医疗服务体系建设”，“健全医疗保障体系”。更是在《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》中为了健全民众医保体系将“改革完善医保支付制度”作为实施方案中的一条重要举措。这一系列的举措都是为了通过对医保支付方式的调整来增强医保对于医疗行为进行一定的约束以此促进分级化医疗体系的形成。2013 年11月，《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》指出，将原本处于各个阶层的医疗机构组成一个有机的整体，健全医保体系，深化改革医疗保险支付手段，让各个层级的医院将注意力集中到对于患者的救治，这对推动医疗体制的整体改革具有十分重要的意义。现有医疗体系的层次分布广，医疗体系比较复杂，这就更需要一个完善的医疗服务管理机构对其进行管理。而近年来，对于医疗改革的理论研究已经不断深化，医保支付方式改革就是一项重要的政治改革工具，这对于全面提升医疗改革的服务体系具有不可忽视的重大意义。

三、三种医保在各级医疗机构中的支付方式

1.新农合

该省新农合在医疗机构中的支付方式主要分成“单病种+总额”、“单病种”两大类，具体的支付方式分别按照：项目、床位、人头、单病种、总额。医疗机构的级别不同，付费方式也不同，市县级医疗机构支付方式主要采用“单病种+总额”，包括省级在内的其他级别医疗机构支付方式主要采用“单病种”。

2.居民医保

该省居民医保推行的付费方式分为三种：按人头付费、单病种付费及总额付费。医疗机构的级别和患者类型都会影响支付方式的选择，居民大多选择总额付费，市县级医疗机构大多选择总额付费，省级医疗机构可能还会采用单病种付费方式，市级医疗机构则会相应的采用按项目付费或按人头付费。目前，居民医保体系中还没有省级医院支持单病种付费方式。

3.职工医保

该省职工医保体系的主流付费方式为总额付费。市县级医院除了总额付费的方式还支持按人头付费的方式；省级医疗机构也支持使用按人头付费方式及复合付费方式。

四、现有支付方式下患者就医选择与费用情况

我们从93家县级医院完成治疗的前50位病种选取了其中的4个病种——肺炎、阑尾炎、支气管炎、腹股沟疝，这4个病种的支持的支付手段均相同。对这4个病种进行各级医院出院人次，出院费用、报销费用、自付费用的状况进行统计。

腹股沟疝外的3个病种超过一半的人选择前往省市级医院而非县级医院进行就诊。市级医保基金报销费用最高，县级报销费用最低。支气管炎患者去省级医院治疗的自付费用是在县级医院治疗的31.38 倍，主要是由于市省级医院医保制度在这种病种方面报销最低，患者需要承担的自费费用最高，但是县级医疗机构的医保制度在这种兵种方面的报销很高，患者需要承担的自费费用很低。

五、对完善医保支付方式的思考

根据笔者对我国现有的医疗保险报销制度和各级医疗机构的项目费用实际情况进行的调查得出以下三项发现：第一，当医疗机构的地区与级别都相同，三种医保制度的支付方式也不尽相同；第二，随着医疗机构的快速发展和国家医保政策的完善，所以现有的支付方式并不能限制患者对医疗机构的选择；第三，国家目前的改革方向主要是全省范围内的定点医疗机构，试图通过对定点医疗机构的费用支付方式进行控制，减少患者的医疗费用压力，但是并没有建立健全完善的分级诊疗制度，也没有对患者的合理就医作出相应的措施。

1.对患者按病种进行定额报销

如果先要对医疗资源进行合理分配、对医疗费用进行控制以此促进医疗等级的分层，但从定点医疗机构支付方式的设计进行控制是远远不够的。通过实时追踪患者的就医选择，针对患者的具体情况修改患者的报销方式，再结合定点医疗机构的支付方式对其进行控制，确保达到最高的目的和效果。对于住院患者实行病种定额报销其根本是为了患者不管是在那一级哪一类的医院进行就诊，医保报销的比例都不会发生改变。拿阑尾炎进行举例，县级医院的报销额度为2376元，患者所需的自付费用相同，而患者去市县级医院则需要自付费用为在1981元基础上再增加1053元，总额达到3034元，这个费用是在县级医院所需费用的5.86倍。这对于患者来讲到县级医院进行就诊会省下一大笔费用。对县级医院能够诊治的病种实行定额报销一定程度上缓解了患者非理性的自由就医行为，但是其中的条件不能忽视，能够进行报销的费用必须为县级医院能够诊治的疾病。

2.支付方式选择与医疗机构级别相匹配

我国医疗机构实行分级管理，各个级层都具有与之相对应的职能，比如三级医疗机构主要承担危急重症的救治，所需检查费用较高，治疗周期较长，医药费用所占报销比例较低；而一级医疗计划（乡镇卫生院）主要对常见病多发病进行诊治，并能对下腹部疾病进行局部手术，住院时间短，医保起付标准比较低，医药费、治疗费报销比例比较高等特点。因此，需要根据各级医疗机构的特点进行支付方式的设计。乡镇级卫生院可以采用总额付费方式，以此激励处于这一基层医疗机构工作的医护人员能够为患者提供更好的服务，同时这也避免了个别医护人员套取浪费医疗基金；对于县级医疗机构可以使用单病种定额报销的方式；对于省市级医院则可以采用总额付费为主，床日付费为辅的医疗费用支付方式，这将有利于县级医院将小伤、小病及需要稳定期进行恢复的病人向下级医疗机构进行转移，推動医疗体系的分级管理。

3.支付方式在三种医保制度中尽量统一

医疗机构的级别虽然会影响医保制度的报销程度，但是同一级别医疗机构的三种医保制度支付方式之间也存在着巨大差距。比如在同一级别医疗机构中，城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险、新农合医疗保险三种医疗保险制度的支付方式存在较大差距。为了避免因为这一现象出现的资源和管理成本的浪费，需要把参保人群特征相似的群体进行支付方式的统一化。通过优化医保支付，较大程度地降低患者的医疗费用，从而加快建立基层诊疗制度。我国医保信息系统相对完善，医疗机构可以从我国最新的参保人员信息中实时查询患者的就诊情况，例如城镇职工的参保人群大多集中在青壮年。因此，在省市两级医疗机构按照DRGS付费，将医疗费用支付方式进行统一化。

六、结语

随着我国医疗卫生体系的不断健全我国的医疗卫生支付方式也发生了翻天覆地的变化，而新的支付方式的产生将对我国医疗体系的改革与发展起到重要的推动作用。因此，积极引入新兴的支付方式可以更好的帮助医疗机构解决资金问题，提升支付的质量和效率，同时依托大量的支付数据也可以帮助医疗机构更好的进行财务的监督和管理，从而提升资源的利用效率。因此，县级医院支付方式的改革将直接带动整个医疗卫生体系的转变，这种转变百利而无一害。

参考文献：

王超群，顾雪非.我国城镇职工基本医疗保险制度改革的经验与问题——基于对政策文件和制度环境的分析[J].中国卫生政策研究，2014（07）.