剖宫产术后子宫切口部位妊娠保守治疗的临床分析

方晓霞

射阳县中医院妇产科，江苏盐城 224300

剖宫产术后切口部位妊娠 （cesarean scar pregnancy,CSP）为临床常见异位妊娠，是指剖宫产术后患者切口出现滋养细胞、受精卵种植的现象，剖宫产术后切口部位妊娠可导致子宫破裂、胎盘植入、大出血，甚至死亡，是剖宫产远期常见的高危并发症[1-2]。近年来，由于临床剖宫产率逐年递增，剖宫产术后切口部位妊娠的发生率也呈现上升趋势，严重威胁女性的生育健康以及生命健康[3]。临床上，剖宫产术后切口部位妊娠一经确诊应立即终止妊娠，但是切记盲目的刮宫，以防引发致命性的大出血[4]。目前，该病尚缺乏理想的治疗方案，从安全性考虑，临床一般主张进行保守治疗。该研究笔者选取2016年1月—2018年3月该院收治的68例接受保守治疗的剖宫产术后切口部位妊娠患者进行分组研究，对比分析了不同保守治疗方案的疗效情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

根据治疗方案不同将该院收治的68例接受保守治疗的剖宫产术后切口部位妊娠患者分为观察组、对照组，每组各34例患者。纳入标准：具有剖宫产史；该次早孕伴子宫下部膨大、阴道出血；血或者尿β－HCG呈阳性，且测定值处于100～1 000 IU/L之间；宫颈管、宫腔、附件均未见孕囊；彩超提示患者子宫下段（切口部位）存在孕囊声像，且周围可见明星环形血流信号（血流来自子宫下段的前壁肌层），下段的前壁肌层出现连续性中断或者变薄，回声不规律，切口边界不清晰。排除标准：合并认知障碍，无法准确表达疾病症状者；研究药物过敏者；合并肾、脑、肝等重要脏器严重器质性病变者；中途出院、转院者。该研究均经患者知情同意，并获得医院伦理委员会研究批准。对照组34例应用甲氨蝶呤单药治疗，年龄22～39岁，平均为（31．41±4．57）岁；距离上次剖宫产时间为 1～10 年，平均为 （3．74±1．10） 年； 停经时间 34～62 d， 平均为（45．34±11．25）d。观察组 34 例联合应用米非司酮、甲氨蝶呤治疗，年龄 21～38 岁，平均为（32．05±5．04）岁；距离上次剖宫产时间为 1～9 年， 平均为 （3．54±0．94）年；停经时间 32～60 d，平均为（45．01±10．54）d。 两组CSP患者的停经时间以及年龄等基线资料比较（P＞0．05），具有临床可比性。

1.2 方法

对照组应用甲氨蝶呤（国药准字：H31020644，规格：2．5 mg/片）单药治疗，1 次/d，2 片/次，口服。观察组联合应用甲氨蝶呤（国药准字、生产厂家、药品规格、药物用量及用法均与对照组相同）、米非司酮（国药准字：H10950202，规格：25 mg/片）。 米非司酮用法：第 1次口服25 mg，每隔12 h加25 mg，服药后2 h禁食，连续给药2 d。连续治疗5 d为1个疗程，两组患者均接受1个疗程的治疗。待两组患者的血β－HCG降至正常水平后，均于超声引导下进行清宫术。

1.3 观察指标

治疗1个疗程后，观察两组患者的临床疗效情况，具体评价标准如下，患者阴道出血消失，胚胎死亡且未见其他症状，β－HCG水平恢复正常视为显效；患者β－HCG水平恢复正常，阴道出血明显减少视为有效；患者阴道出血未见减少，甚至增多，胚胎仍继续发育，且β－HCG水平也无改善视为无效[5]。总有效率为显效率与有效率之和。此外，还应统计两组患者阴道停止出血时间、康复出院时间以及治疗1个疗程后的血清HCG水平。

1.4 统计方法

应用SPSS 20．0统计学软件处理数据，计数资料表示为率（%），组间比较采用χ2检验，计量资料表示为（±s），组间比较采用 t检验，P＜0．05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组CSP患者的疗效情况比较

治疗1个疗程后，两组CSP患者的疗效情况比较，观察组患者的总有效率高达94．12%，明显高于对照组的 73．53%（P＜0．05）。 提示与甲氨蝶呤单药相比，联合应用甲氨蝶呤、米非司酮治疗CSP的疗效更佳。见表1。

2.2 两组CSP患者的阴道停止出血时间、康复出院时间比较

观察组阴道出血时间、康复出院时间均显著短于对照组（P＜0．05），提示联合应用米非司酮、甲氨蝶呤更有利于缓解患者阴道出血症状，缩短患者住院时间。见表2。

表2 两组CSP患者的阴道停止出血时间、康复出院时间比较[（±s），d]

表2 两组CSP患者的阴道停止出血时间、康复出院时间比较[（±s），d]

组别 阴道停止出血时间 康复出院时间对照组（n=34）观察组（n=34）t值P值9．04±2．57 5．54±1．19 7．206＜0．001 14．96±5．02 11．28±4．19 3．282 0．002

2.3 两组CSP患者HCG水平对比

经过为期1个疗程的保守治疗后，观察组HCG水 平 为 （324．52±15．18）U/L， 对 照 组 HCG 水 平 为（721．32±25．47）U/L，两两比较，差异有统计学意义(t=78．033，P＜0．001)。

3 讨论

剖宫产术后切口部位妊娠为临床常见异位妊娠，其发生率约为4．4%；目前，其发生机制尚未清晰，很可能与既往子宫内膜机械性损伤因素（如子宫肌瘤剔除术、流产、剖宫产等）有关[5]。临床上，CSP患者的早期症状多为阴道出血，缺乏特异性，常常被误诊为宫外妊娠或者先兆性流产，从而贻误治疗时机，影响患者预后。因此，CSP的治疗原则为早期诊断、早期终止、早期清除[6]。

临床上，剖宫产术后切口部位妊娠的常见治疗方法可以分为手术疗法及保守疗法；手术疗法的疗效较为理想，然而，由于此类患者宫腔情况复杂，贸然手术容易导致宫腔穿孔、大出血等严重并发症，部分患者甚至因此切除子宫，永久失去生育能力。保守疗法既可以满足控制出血、终止妊娠的治疗需求，又可最大限度地保留生育功能。因此，越来越多的医生及患者都倾向于选择保守疗法。

甲氨蝶呤为临床常见抗肿瘤药物，也是治疗CSP的一线药物，该药属于叶酸拮抗剂，具有阻断DNA合成，影响蛋白质及RNA合成的作用；将该药应用于CSP的临床治疗，可以抑制滋养细胞分裂及增殖，从而达到阻碍胚胎发育，促进胚胎死亡的作用[6]。

然而，应用甲氨蝶呤单药治疗CSP的疗效仅在60%～75%之间，远远无法满足临床需求[7]。该研究中，观察组联合应用米非司酮、甲氨蝶呤，结果显示，观察组患者的总有效率达94．12%，明显高于对照组73．53%（P＜0．05）；观察组阴道停止出血时间、康复出院时间均明显短于对照组，其HCG水平显著低于对照组（P＜0．05），与胡丰梅[8]报道一致，该报道中，联合应用甲氨蝶呤、米非司酮的观察组总有效率为86．67%，显著高于对照组（P＜0．05）；此外，观察组阴道流血时间也更短（P＜0．05）。其原因很可能与以下两点有关：①米非司酮为孕激素拮抗剂，该药可通过拮抗雌激素，而起到促进腺上皮细胞、绒毛合体滋养细胞凋亡的作用；②该药可破坏患者胚胎发育的微环境，即与自然杀伤细胞、T淋巴细胞相互作用，促进胚胎死亡[9－10]。可见，因为米非司酮、甲氨蝶呤的作用机制不同，联合用药可有效提高临床疗效，快速缓解患者临床症状，加速患者康复进程。

综上所述，联合应用米非司酮、甲氨蝶呤治疗剖宫产术后切口部位妊娠的临床疗效好、康复时间短，值得广泛推广以及应用。