柔性加强型硬膜外导管在前列腺汽化电切手术硬膜外置管镇痛中应用

陈传宇，唐洪峰，汪玲

南京市六合区人民医院麻醉科，江苏南京 211500

前列腺汽化电切是经尿道于直视状态下以电切镜器械切除增生前列腺的微创手术，具有适应证广、无开放切口、疗效确切、恢复快、痛苦小等优势，被誉为前列腺增生手术治疗“金标准”[1]。腰硬联合阻滞麻醉是前列腺汽化电切手术常用麻醉方法[2]，该方法不仅起效迅速，效果确切，而且无需气道操作，对全身器官影响小，术后可留置硬膜外导管进行硬膜外镇痛，有效预防由于留置尿管导致的膀胱痉挛，使用方便，易于护理[3]。但是，临床既往硬膜外置管所用导管质地较硬，存在置管困难、易打折断裂等问题，影响腰硬联合麻醉质量，增加并发症风险及安全隐患。柔性加强型硬膜外导管是近年硬膜外导管设计新技术的代表，在保证麻醉质量、降低置管相关并发症方面优势效果明显[4]。该院近年来以柔性硬膜外导管置管的腰硬联合麻醉及硬膜外镇痛，在前列腺汽化电切手术麻醉及术后镇痛取得理想效果，文章现以2013年4月—2018年4月该院79例患者为例进行分析探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该研究经过医院伦理委员会批准，所有入选患者均知情同意，并签署同意书。以该院79例前列腺汽化电切手术患者为研究对象，依据硬膜外阻滞置入导管不同分为实验和对照两组。纳入标准：①前列腺汽化电切手术指征（尿流率＜10 mL/s，IPSS＞19 分）；②ASA麻醉分级I－II级，无腰硬联合阻滞麻醉禁忌证；③认知功能正常，依从性良好，配合研究；④签署知情同意书。排除标准：①有手术及麻醉禁忌证；②临床资料不全。 实验组（40 例）：年龄 51～80 岁，平均（66．1±9．4）岁；病史 3 个月～11年，平均（3．8±2．0）年。 对照组（39 例）：年龄 50～78 岁，平均（65．8±9．2）岁；病史 4 个月～10年，平均（3．9±1．6）年。 两组一般资料差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

1.2 方法

患者入室后开放静脉，醋酸钠林格氏液500 mL扩容，所有患者行心电图、脉搏氧饱和度、心率、血压监测，取右侧卧位，L3－4为穿刺点，常规消毒铺巾，1%利多卡因2 mL皮下浸润麻醉后，硬膜外穿刺针直入法层次穿刺进入硬膜外腔。经硬膜外针置入腰麻针套件，取出针芯回抽见清亮脑脊液后，蛛网膜下腔注入0．75%布比卡因1 mL，退出腰麻针，实验组置入柔性加强型硬膜外导管（广州金导），对照组置入普通硬膜外导管（河南驼人），调节麻醉平面T6－8，6 L氧流量面罩吸氧，术中持续监测血压、心率、心电图和脉搏氧饱和度，维持患者血压、心率波动不超过基础水平10%，术中实时进行血气检查，监测血钠浓度，预防水中毒，根据血钠情况补充浓钠。手术结束后，留置硬膜外镇痛泵进行术后镇痛。

1.3 观察指标与评价标准

统计两组硬膜外导管置入时及硬膜外导管镇痛期间导管相关并发症发生率，评价患者置管期间舒适度。舒适度由患者根据穿刺处有无酸胀、麻木、瘙痒、牵拉不适等症状以及置管对日常生活及睡眠质量有无影响等进行评价[5]，评价分为非常舒适、一般舒适、不舒适、非常不舒适四项标准，总舒适度=非常舒适率+一般舒适率。

1.4 统计方法

2 结果

2.1 导管置入相关并发症

实验组导管置入相关并发症发生率均低于对照组，其中置管困难、回抽见血、导管打折差异比较有统计学意义，见表1。

2.2 舒适度评价

实验组导管置入舒适度高于对照组，差异有统计学意义，见表2。

表2 两组导管置入舒适度评价比较

3 讨论

腰硬联合阻滞麻醉是前列腺汽化电切术常选用的临床麻醉方法之一，该方法具有麻醉操作简单，麻醉效果确切，对患者血流动力学影响小，无需复杂的气道管理，还有不容忽视的优点是可以留置硬膜外导管进行术后镇痛，有效预防术后疼痛不适，促进患者康复。所以腰硬联合麻醉留置硬膜外导管术后镇痛不单是用于泌尿，临床还主要用于妇产、下肢手术。

虽然腰硬联合阻滞麻醉效果确切且独具优势，但并发症也不容忽视，传统硬膜外置管采用柔度较低的硬质导管，强度韧性差，管身僵硬，置换容易打折，且一旦打折十分容易造成堵塞和断裂。另外，导管尖端尖锐，置管时容易损伤硬膜外血管及神经根，材质为聚氯乙烯，亲和性及人体生物相容性均较差，故患者置管后不适感较强，舒适体验差[6]。常见并发症包括：置管及拔除困难，导管穿破硬膜或血管，增加出血，穿刺损伤神经，导致肢体感觉异样、疼痛，肌力异常或大小便失禁，导管打折、堵塞、断裂等，影响硬膜外麻醉及镇痛的质量及安全性。

柔性加强型硬膜外导管是以是一种柔度较高的新型软质硬膜外导管，与传统硬膜外导管相比，具有以下特点及优势[7]：①柔性加强型硬膜外导管以聚脲胺酯为原材料，亲和度及组织相容性均较高，能有效降低置管给患者造成的不适，对提高患者在院生活质量具有积极作用。②柔性加强型硬膜外导管内有弹性钢丝线圈，不仅管质柔软，而且强度韧性高，抗弯曲，不易拉断，能有效减少置管后导管打折、堵塞、断裂等并发症。③柔性加强型硬膜外导管尖端柔软有韧性，遇阻力可改变方向，不仅置入及拔除方便，而且不会对血管、神经产生持续性压力，进而引起硬膜外血管及神经根损伤，故而安全度更高。

表1 两组导管置入相关并发症比较[n（%）]

目前，硬膜外置管镇痛采用柔性加强型硬膜外导管已在下肢骨科、剖宫产分娩等多种手术麻醉中得到应用并取得理想效果，但尚未见前列腺汽化电切手术硬膜外置管采用柔性加强型硬膜外导管的相关报道。该次临床研究中，实验组硬膜外置入柔性加强型导管，置管困难、回抽见血、导管打折发生率均低于对照组，患者导管留置期间舒适度（87.5%）也明显高于对照组（66.67%），与伍捡林等人的报道患者置管后舒适度（88.0%）相近[8]，肯定了柔性加强型硬膜外导管用于硬膜外阻滞麻醉的作用优势及效果。

综上所述，前列腺汽化电切手术硬膜外镇痛采用柔性加强型硬膜外导管置管方便，并发症少，患者舒适度高，安全性好，更具临床推广价值。