腹腔镜下行肝切除术对患者术后血清皮质醇及细胞免疫能力的影响

刘作民 ，张寒冰 ，卢文士 ，张则才 ，吴涛 ，杜国明

(1、鹤壁市人民医院普外科，河南 鹤壁 458030；2、鹤壁煤业（集团)有限责任公司总医院ICU，河南 鹤壁 458030)

随着腹腔镜技术在临床各科室的推广应用，采用腹腔镜下行肝切除术作为临床上治疗良恶性肝脏肿瘤、肝内胆总管结石等肝脏疾病的案例越来越常见。相较常规开腹式手术，两者各有优劣，在临床实际应用中，两种手术术后患者都可能出现急性代谢性应激反应，并损伤相应部位细胞与组织，影响患者预后[2]。笔者选取血清皮质醇与外周淋巴细胞亚群进行观察，以衡量术后患者体内应激反应强度和体内急性感染严重程度[3，4]，现笔者通过比较我院不同手术方案 （开腹式肝切除手术与腹腔镜下行肝切除术）患者的临床资料，以及不同组患者体内血清皮质醇、外周淋巴细胞亚群的变化，旨在求证腹腔镜下行肝切除术可行性，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年1月-2016年12月我院行肝切除术患者68例临床数据资料，根据手术方案的不同分为腹腔镜组（n=36）与开腹组（n=32），纳入标准：⑴临床资料完整；⑵无严重心、脑、肾等严重疾病；⑶完成手术，术中无转院者。其中腹腔镜组患者36例，男31例，女5例，均属于ASA Ⅱ-Ⅲ，平均年龄（42.31±5.66）岁，其中原发性肝癌16例，肝囊肿7例，肝血管瘤7例，肝内胆总管伴胆囊结石6例；开腹组患者32例，男28例，女4例，均属于ASAⅡ-Ⅲ，平均年龄 （40.98±7.43）岁，其中原发性肝癌13例，肝囊肿5例，肝血管瘤7例，肝内胆总管3例，肝内胆总管伴胆囊结石4例；两组患者年龄、性别比例、ASA等级等临床资料经基线比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法 腹腔镜组患者行腹腔镜下肝切除术，切除部位与大小根据患者实际情况确定，具体手术步骤参照参考文献[2]，开腹组患者行麻醉后开腹肝切除术，具体手术步骤参照参考文献[3]。

1.3 观察指标

1.3.1 比较两组术后首次进食时间、住院总时间。

1.3.2 统计并比较两组患者术后出现气腹、胃肠胀气、腹腔内粘连、血压升高，心率加快，心律不齐等术后并发症发生情况。

1.3.3 比较两组患者术前、术后1、2、3d血清皮质醇、外周淋巴细胞亚群（CD3+、CD4+、CD8+）变化。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件进行数据处理分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料以百分比表示，采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后首次进食时间、住院总时间、术后并发症发生率比较 腹腔镜组患者术后出现1例气腹，开腹组患者术后出现1例创口出血与1例腹腔粘连术后并发症，但两组患者术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；腹腔镜组患者术后首次进食时间、总住院时间明显短于开腹组的（P＜0.05），结果见表 1。

表1 两组患者术后首次进食时间、住院总时间、术后并发症发生率比较

2.2 两组患者不同时间点血清皮质醇水平比较两组患者术后1、2d血清皮质醇水平均高于术前（P＜0.05），而腹腔镜组患者术后3d皮质醇水平与术前相当（P＞0.05），开腹组患者术后第3d血清皮质醇水平仍高于术前 （P＜0.05），开腹组患者术后1、2、3d血清皮质醇水平均高于腹腔镜组的 （P＜0.05）；结果见表 2。

2.3 两组患者不同时间点T淋巴细胞亚群水平比较 两组患者术后 1d的 CD3+、CD4+均低于术前（P＜0.05）， 腹腔组患者术后第 2、3d CD3+、CD4+与术前比较，差异无统计学意义（P＞0.05），而开腹组患者术后 1、2、3d 的 CD3+、CD4+水平均低于术前与同时期腹腔镜组的（P＜0.05），两组患者术后CD8+与术前比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。结果见表3。

3 讨论

肝癌是起源于肝脏上皮组织或肝脏间叶组织中的临床常见恶性肿瘤，早期肝癌临床症状不明显缺乏特异性，部分患者确诊时均为中晚期[5]。肝部分切除术主要通过清除病灶治疗患者，该术式的途径有传统开腹及腹腔镜技术两种，而传统使用的开腹手术具有术野清晰、利于切除效果，但由于其创口较大，开放式手术环境加大了患者术后感染的风险[6]，不利于患者术后恢复；而腹腔镜下辅助肝切除术具有创口小、术后恢复快等优点，但其对执刀医师操作技术要求极高[5]，且受到肝脏周围复杂结构影响，现就两种术式免疫功能影响进行探究。

表2 不同时间点两组患者血清皮质醇（nmol/L）比较（±s）

表2 不同时间点两组患者血清皮质醇（nmol/L）比较（±s）

注：与术前相比，αP＜0.05，βP＞0.05。

组别腹腔镜组开腹组t值P值例数36 32术前 术后1d 226.68±41.02 232.27±58.78 0.46＞0.05 394.75±75.22α 486.35±114.08α 3.95＜0.05术后2d 术后3d 296.53±55.44α 399.42±87.50α 5.86＜0.05 233.47±87.01β 324.31±91.08α 4.20＜0.05

表3 两组患者不同时间点T淋巴细胞亚群水平比较（±s）

表3 两组患者不同时间点T淋巴细胞亚群水平比较（±s）

注：与术前相比，αP＜0.05，βP＞0.05。

组别 例数腹腔镜组开腹组t值P值36 32 CD3+（%）术前 术后1d 58.02±4.83 57.98±4.67 0.035＞0.05 55.78±3.42α 51.26±3.01α 5.75＜0.05术后2d 57.89±4.35β 50.22±3.57α 7.89＜0.05 CD4+（%）术后3d 术前 术后1d 术后2d 术后3d 58.14±5.23β 53.19±3.68α 4.46＜0.05 36.35±4.18 37.05±4.05 0.70＞0.05 33.48±5.92α 29.27±4.77α 3.20＜0.05 35.89±4.10β 31.79±3.85α 4.24＜0.05 36.14±5.84β 33.60±4.11α 2.05＜0.05

续表3两组患者不同时间点T淋巴细胞亚群水平比较（±s）

续表3两组患者不同时间点T淋巴细胞亚群水平比较（±s）

注：与术前相比，αP＜0.05，βP＞0.05。

组别 例数CD8+（%）腹腔镜组开腹组t值P值36 32术前 术后1d 术后2d 术后3d 28.37±2.18 27.93±3.60 0.62＞0.05 27.98±3.16β 27.22±3.37β 0.96＞0.05 28.69±4.12β 28.02±3.17β 0.74＞0.05 28.14±4.44β 27.61±3.54β 0.54＞0.05

本研究所选用的外周淋巴细胞亚群在临床上具有指示患者细胞免疫功能强弱的作用，研究发现肿瘤的发生转移均与各个免疫环节有关[7]。廖媛等人[8]采用流式细胞术检测69例中晚期肝癌患者外周血淋巴细胞亚群的比例，发现与健康人相比，中晚期肝癌患者外周血Th1、Th17以及Treg比例均显著升高；与早期肝癌患者相比，中晚期肝癌患者外周血Th17细胞与Tc1细胞比例明显异于早期肝癌患者，故认为，中晚期肝癌患者外周血淋巴细胞亚群的平衡可随着肿瘤进展出现紊乱，提示肿瘤可能通过多种机制影响机体的免疫功能发生转移或生长，

林泽伟等人[9]则通过分析肝癌患者癌组织内淋巴细胞亚群，发现原发性肝癌患者肿瘤组织中，CD3^＋CD8^＋T 细胞所占的比例下降，CD3^＋CD4^＋T细胞所占比例升高，CD3^＋CD4^＋/CD3^＋CD8^＋显升高，表现为肿瘤浸润淋巴细胞中T细胞亚群失调。本研究结果显示，两组患者术后1d的CD3+、CD4+均低于术前，腹腔组患者术后第2、3d CD3+、CD4+与术前比较，差异无统计学意义，两组患者术后CD8+与术前比较差异均无统计学意义，说明无论是开腹式手术和腹腔镜手术对CD8+的水平影响都不大，腹腔镜手术对患者CD3+、CD4+影响小于开腹式手术，而T淋巴细胞亚群在机体各个免疫缓解中发挥着重要作用，其中CD4+、CD8+反映了机体的免疫调节能力[10]，若机体免疫功能下降不利于患者术后抗感染能力[11]。

本研究显示，两组患者术后1、2d血清皮质醇水平均高于术前，而腹腔镜组患者术后3d皮质醇水平与术前相当，开腹组患者术后1、2、3d血清皮质醇水平均高于腹腔镜组的，皮质醇作为一种可反馈机体创伤及应激强度的内源性激素[12]，患者由于手术创伤后通常出现皮质醇升高的现象，也属于正常反应[13]，可用于手术对患者应激反应刺激的强弱指标，皮质醇激素越高，表明机体受到创伤的程度越深，而微创性有利于减少术后肝衰竭的发生，增加了肝切除术安全性[14]。

从术后效果来看，腹腔镜组患者术后首次进食时间、总住院时间明显短于开腹组的，说明腹腔镜下行肝切除术更有利于患者术后恢复。但实际应用中，腹腔镜行肝脏部分切除存在手术视野有效，而肝脏由于其解剖位置周围血管密布，结构复杂，对主要医师的经验与手法要求极高[15]，而开腹式手术虽然对机体免疫系统影响大于腹腔镜辅助手术，但由于其视野清晰，可有效避免术中误伤局部血管而引发的术中大出血[16]，故临床医师应根据患者实际情况，与自身手术经验与熟练程度综合评价后选择最为合适的手术方式。

综上所述，腹腔镜下行肝切除术较传统开腹手术对患者血清皮质醇、细胞免疫能力影响更小，有助于患者术后康复。