黄连解毒汤联合水飞蓟宾胶囊对湿热蕴结型非酒精性脂肪性肝炎患者的治疗效果观察

刘 颖，韩宪忠，徐美玲，何 瑶△

(1. 重庆市急救医疗中心药剂科，重庆 400014； 2. 重庆市人民医院药剂科，重庆 400014)

非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease, NAFLD)是目前全球及我国发病率最高的肝脏疾病，大约20%的患者发展为慢性炎症和纤维化，并且大部分患者同时伴随肥胖和糖尿病问题[1]。如不及时干预，脂肪性肝病可逐渐演变为非酒精性脂肪性肝炎(nonalcoholic steatohepatitis, NASH)、肝硬化甚至肝癌[2-3]。最近研究表明，肠源性内毒素及其激发的免疫应答在脂肪肝的发生发展中起重要作用[4-5]。脂肪肝尚无特效药物，中医药以其多靶点和对免疫调节作用在脂肪肝的治疗中起到非常重要的作用。许多研究证明，黄连解毒汤可以调节肠道菌群，调控细胞因子水平，改善炎症[6]。笔者使用黄连解毒汤治疗脂肪性肝炎，取得了良好的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月至2016年10月期间于我科就诊的50例证属湿热蕴结证NASH患者，按随机数字表法将患者分为试验组25例，其中男性15例，女性10例，年龄27～50(34.5±6.6)岁，病程1～8(5.17±1.60)年；对照组25例，其中男性14例，女性11例，年龄25～53(33.8±7.0)岁，病程1～10(5.26±2.02)年。2组性别、年龄和病程比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：所有患者均符合2014年世界胃肠病学会(world gastroenterology organisation, WGO)《非酒精性脂肪性肝病和非酒精性脂肪性肝炎诊疗指南》[7]中NASH的临床诊断标准：经临床或病理学检查确诊，年龄18～65岁。中医证型标准参照2011年中西医结合学会消化系统疾病专业委员会制定的《非酒精性脂肪性肝病中西医结合诊疗共识意见》[8]中湿热蕴结证标准：以胁肋胀闷或痛、脘腹痞满、口苦为主证，以恶心欲吐、口黏腻、便溏不爽和食欲不振为次证，舌质红、舌苔黄腻、脉弦。纳入受试者充分知情同意并签署知情同意书。排除标准：包括合并各型病毒性肝炎、酒精性肝病、药物性肝损伤、自身免疫性肝病或遗传代谢性肝病等所引起的肝脏疾病，2个月内使用保肝药或其他潜在引起肝损伤药物者，妊娠或哺乳期患者，有严重心肝肾功能障碍者，合并精神类疾病者，对本研究所用药物存在禁忌症者。

1.3 治疗方案

对照组使用水飞蓟宾胶囊(水林佳，天津天士力制药)每次3粒，每天3次口服。治疗组在对照组治疗基础上，加用中药黄连解毒汤中药免煎颗粒剂，方药组成(剂量为等同生药量)：黄连9 g，黄芩9 g，黄柏6 g，栀子12 g。每日1剂，早晚等分，饭前以温水冲服，有胃肠道反应者可饭后服用，2组患者观察周期为12周。所有入组者另嘱戒酒、戒食肥甘厚味、增加运动量等生活方式调养。

1.4 观察指标

1.4.1 肝功指标 分别在治疗前后4、8、12周检测肝功能，观察指标包括丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)和γ谷氨酰转肽酶(GGT)，由本院检验科负责检测。

1.4.2 血脂水平 分别在治疗前后4、8、12周检测血脂水平，观察指标包括总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)和高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)，由本院检验科负责检测。

1.4.3 腹部彩超 图1显示，根据肝静脉超声频谱图波形特征，可分为正常型、衰减型和平坦型3种类型，一般定义正常型为正常波型，衰减型和平坦型为异常波型。在脂肪肝人群中，肝静脉衰减型与平坦型波形所占比例较正常人群显著增加。分别在治疗前和观察周期结束后检测腹部彩超，观察指标为肝静脉超声频谱图的波形，用以代表肝脏脂肪变性的情况，评估治疗前后肝脏脂肪变性的改变。所有入组患者由同一名具有经验的医师负责检测以保证结果的客观性和公正性。

图1 肝静脉超声频谱图波形示意图注：1.正常型； 2.衰减型； 3.平坦型

1.4.4 中医证候疗效 分别在治疗前后对患者中医证候进行评分。评分标准参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》[9]，将主症按轻重程度分为无、轻度、中度和重度4个等级，分别计为 0、2、4、6 分；次症按轻重程度分为无、轻度、中度和重度4个等级，分别计为0、1、2、3 分。将所有症状每项分数相加总和为患者中医证候积分。

1.4.5 内毒素和促炎性细胞因子检测 患者于清晨空腹，使用EDTA抗凝采血管抽取静脉血约5 ml，静置离心分层后取上清液。内毒素、IL-1、IL-6和TNF-α检测试剂购自碧云天生物科技有限公司，由本院检验科负责检测。检测方法采用酶联免疫吸附试验(ELISA)，检测设备为美国BioTek ELx808酶标仪，检测步骤严格按照试剂盒说明书进行。基本检测步骤：分别吸取100 μl待测样本、标准品及质控品加入96孔板，室温下孵育30～60 min后洗净，每孔加入100 μl酶结合物，室温下孵育30～60 min后洗净，每孔加入100 μl底物液，室温下孵育15 min后，加入100 μl终止液终止反应，使用酶标仪在450 nm处读数。使用标准品孔的浓度值和OD值拟合标准曲线后，将待测孔的OD值代入标准曲线公式计算其浓度。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 肝功指标的变化情况

表1显示，组内比较试验组和对照组治疗4周、8周、12周后ALT、AST、GGT水平较治疗前差异有统计学意义，试验组明显优于对照组。组间比较，试验组和对照组同一观察节点比较，ALT、AST、GGT差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 2组治疗前后肝功指标变化比较

注：与治疗前比较：*P<0. 05，**P<0. 01

2.2 血脂变化比较

表2显示，组内比较，试验组和对照组治疗4周、8周、12周后TG、TC、HDL-C、LDL-C水平与治疗前比较差异有统计学意义，试验组明显优于对照组。组间比较，TG试验组治疗后8周、12周在同一观察节点与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)，试验组明显优于对照组；TC试验组治疗后8周、12周在同一观察节点与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)，试验组明显优于对照组；HDL-C试验组治疗后4周、8周、12周在同一观察节点与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)；LDL-C试验组治疗后12周在同一观察节点与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)，试验组明显优于对照组。

表2 2组治疗前后血脂指标变化比较

注：与治疗前比较：*P<0. 05，**P<0. 01；与同一观察节点对照组比较：#P<0.05

2.3 肝静脉超声频谱图波形变化比较

试验组治疗前正常型14例，衰减型7例，平坦型4例；治疗后正常型20例，衰减型3例，平坦型2例，治疗前后比较差异无统计学意义(P>0.05)。对照组治疗前正常型15例，衰减型5例，平坦型5例；治疗后正常型16例，衰减型6例，平坦型3例，治疗前后比较差异无统计学意义(P>0.05)。组间比较，2组治疗前后比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 中医证候积分变化比较

表3显示，组内比较，试验组和对照组治疗后在胁痛、脘腹胀满、口中黏腻和总分与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.01)，试验组明显优于对照组。

组间比较，治疗后试验组在胁痛、脘腹胀满、口中黏腻和总分与对照组比较差异有统计学意义(P<0.01)，试验组明显优于对照组。

表3 2组治疗前后中医证候积分变化比较

注：与治疗前比较：**P<0.01；治疗后与对照组比较：##P<0.01

2.5 内毒素和促炎性细胞因子变化比较

表4显示，组内比较，试验组内毒素、IL-1、TNF-α治疗后较治疗前差异有统计学意义(P<0.05，P<0.05，P<0.01)，试验组明显优于对照组；IL-6治疗前后比较差异无统计学意义(P>0.05)；对照组内毒素、IL-1、IL-6和TNF-α治疗后与治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)。

组间比较，治疗后试验组和对照组在内毒素、IL-1和TNF-α比较差异有统计学意义(P<0.05)，试验组明显优于对照组；治疗后试验组和对照组IL-6比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表4 2组治疗前后内毒素和促炎性细胞因子变化比较

注：与治疗前比较：*P<0.05，**P<0.01；治疗后与对照组比较：#P<0.05

3 讨论

NAFLD的发病机制有诸多学说，包括脂毒性、氧化应激反应、肠源性内毒素以及Toll样受体介导的固有免疫反应等[6]。最经典的学说即脂肪肝的“双重打击”学说[10]。第一重打击是通过胰岛素抵抗、饮食摄入和肝脏脂肪变等机制引起的肝细胞内游离脂肪酸和甘油三酯的聚积；第二重打击是通过脂质的过氧化反应、炎症和线粒体功能失调等机制诱发的肝细胞损伤和纤维化进程的激活。水飞蓟制剂可通过稳定肝细胞膜，增进肝细胞合成蛋白质，清除体内氧自由基，减轻毒性物质引起的脂质过氧化反应和一定的抗肝纤维化作用等机制保护肝细胞，促进受损的肝细胞修复，其主要作用机制契合“双重打击”学说。

最近，肠道菌群对于脂肪肝发生发展中的作用被揭示出来。肠道菌群是含有达百万亿数量级的各种类型细菌，其组成的内环境被证明对于体质量和能量代谢起到重要作用[11-12]。在肥胖人群和患有脂肪性肝炎的人群中，存在菌落比例的改变和失衡[13]。此外，在肥胖者和脂肪性肝炎患者的粪便中也可以检测到一些较正常人更高含量的结肠末端发酵产物[4-5]。肠道菌群的失调以及肠黏膜通透性的改变，使得内毒素发生异常移位至门静脉循环，并可通过诱导如IL-1、IL-6和TNF-α等一些促炎性细胞因子的产生造成肝损害，这些细胞因子也被证明在脂肪性肝炎中与炎症程度有一定的相关性[14-15]。

传统医学文献中并无提及“脂肪肝”之名，根据其证候表现属于中医“胁痛”“肝积”“痰浊”“肝癖”等范畴。《灵枢·百病始生》曰：“湿气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣”，指出积证成因多为湿气凝聚不散，停滞聚集成痰。痰饮蕴结日久，瘀而化热而致湿热之邪壅滞中焦，出现两胁胀痛不舒、脘腹胀闷、口中黏腻、舌苔黄厚腻等证候。治法当以清热利湿解毒为要，拟用黄连解毒汤。黄连解毒汤中黄芩、黄连、黄柏配伍清泻上中下三焦湿热毒，栀子引邪从小便出，4药直中病机从而可以起到满意效果。研究表明，黄连解毒汤可以调节肠道菌群[16]和胰岛素抵抗[17]，改善脂肪肝，保护肝脏[18-19]。

本研究结果提示，黄连解毒汤联合水飞蓟宾胶囊较单用水飞蓟宾胶囊可更好地改善肝脏功能，调节血脂，降低内毒素水平和炎性细胞因子水平，从而对脂肪肝的治疗起到良好的效果，并改善脂肪肝患者的中医证候积分，对胸胁胀闷疼痛、口中黏腻等常见脂肪肝症状有很好的效果，其机制可能通过调节肠道菌群，减少内毒素水平和促炎性细胞因子水平，值得临床进一步推广应用。