麻黄汤中桂枝的配伍意义解析

邵家东，陈 萌，都广伍，都广礼

(1. 上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032； 2. 上海中医药大学附属曙光医院，上海 201203； 3. 都广伍中西医结合内科诊所，沈阳 110000； 4. 上海中医药大学基础医学院，上海 201203)

麻黄汤是治疗外感风寒表实证的基础方，历版《方剂学》教材中通行的观点认为，麻黄开皮毛而发汗，祛在表之风寒，桂枝解肌发表、温经通脉，助麻黄解表使发汗之力倍增。众所周知，麻黄发汗峻猛，为发汗重剂，既然麻黄汤中有发汗峻猛的麻黄，为何还要用发汗作用弱的桂枝助其发汗？因此，麻黄汤中配伍桂枝助麻黄发汗的解释有些牵强。通过研读《伤寒论》相关条文和各家方论及已有的现代研究，桂枝的作用并非助麻黄发汗，而是振奋心阳以制约麻黄峻猛发汗而伤心阳之弊，兹论如下。

1 麻黄桂枝相须配伍有损伤心阳之弊

1.1 麻黄为发汗第一要药，麻黄汤为发汗第一方

《神农本草经》列麻黄为中品，谓其“发表出汗，去邪热气”。自陶弘景《本草经集注》起，即称誉其为伤寒发表之第一药。历代医家多认为麻黄发汗峻猛，为发汗重剂，中医学界更有“夏月不得用麻黄”“有汗不得用麻黄”之说。麻黄汤辛温发汗，主治“正伤寒发汗之症也”(《金镜内台方议》)，为“开表逐邪发汗之峻剂”(《伤寒来苏集》)。张仲景判定使用麻黄的效果每以有无出汗为标准。如《伤寒论》第235条：麻黄汤主治“脉浮，无汗而喘者”，后有“发汗则愈”的说法；《金匮要略》第25条甘草麻黄汤条下有“不汗再服”的解释。可见，麻黄汤当为《伤寒论》中发汗第一方。

1.2 麻黄发汗解表多伍桂枝

《伤寒论》中有14首方剂均有麻黄和桂枝配伍的结构，其中9首为发汗解表散寒的方剂，如麻黄汤、大青龙汤、葛根汤等，但以麻黄汤为代表。除此之外，还可辨证用于风寒湿邪所致的痹痛，方如桂枝芍药知母汤以及外寒内饮咳喘诸证，方如小青龙汤，可见张仲景使用麻黄发汗解表多伍桂枝，麻黄桂枝配伍为常用的配伍形式。

1.3 麻黄桂枝相须配伍为中医学界通行观点

多数医家及中医《方剂学》历版教材中均认为麻黄和桂枝属于相须配伍，如柯韵伯认为：“麻黄……为卫分驱风散寒第一品药，然必藉桂枝入心通血脉，出营中汗，而卫分之邪乃得尽去而不留。[1]”张秉成认为，“桂枝辛温发散，色赤入营，协同麻黄入营分，解散寒邪，随麻黄而出卫，汗之即已。[2]”《方剂学》五版六版七版教材皆认为麻黄桂枝相须为用，为辛温发汗的常用配伍结构。可见，麻黄桂枝相须配伍这一观点已根深蒂固、广泛接受，然而问题也就此而来。

1.4 麻黄峻猛发汗必伤心阳，何以用桂枝把薪助火？

中医理论认为“汗为心之液”，汗为津液所化生，而心之阳气是汗液化生的动力源泉，所谓“阳加于阴，谓之汗”(《素问·阴阳别论》)，故过汗或者误用汗法均可耗损心阳。麻黄发汗峻猛为发汗重剂，能“泄内阳”(《本草纲目·麻黄》)。张仲景使用麻黄剂也强调不可过汗、中病即止，如《伤寒论》第38条大青龙汤条文记载：“汗出多者，温粉粉之。一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳遂虚，恶风烦躁，不得眠也”，说明麻黄过汗会出现烦躁、失眠、心悸等心阳损伤症状，既然如此张仲景为何使用桂枝把薪助火、重伤心阳？

2 桂枝虽列解表实为表里双补之剂

2.1 张仲景用桂枝类方治虚弱性病证

张仲景使用桂枝类方除治疗太阳中风以外，还主治以自汗、心悸、脉弱等阳虚为主的虚弱性病证，兹总结如下。

2.1.1 以自汗、脉弱为主症的病证 桂枝汤治疗“阴弱者，汗自出”之营卫不和者，桂枝加附子汤治疗“发汗遂漏不止”之阳虚自汗者，桂枝新加汤治疗“发汗后，身疼痛，脉沉迟”之阳虚筋脉失养者，桂枝加葛根汤治疗证见“项背强几几”者，桂枝加黄芪汤治疗证见自汗多而浮肿者，桂枝加龙骨牡蛎汤治疗清谷、亡血、失精致虚劳者。

2.1.2 以心悸为主症的病证 桂枝甘草汤治“发汗过多”所致“心下悸”者，小建中汤治“心中悸而烦”者，此皆为心阳不振所致；茯苓桂枝甘草大枣汤治“发汗后，其人脐下悸，欲作奔豚”者，茯苓甘草汤治“伤寒厥而心下悸”者，此皆因心阳不振、水气上逆所致；炙甘草汤治虚羸少气、脉结代、心动悸之心气血阴阳不足者。此外，还有枳实薤白桂枝汤治疗胸痹之心阳不振、痰浊内阻者，当归四逆汤治四肢厥冷之营血虚弱、寒凝经脉者等。

2.2 现代医家运用桂枝类方治虚弱性病证

现代中医临床常使用桂枝类方剂治疗老人、久病、产后、术后、营养不良等慢性虚弱性疾病。如桂枝汤化裁治疗年老体弱外感、产后自汗、肩周炎、过敏性疾病、皮肤病属于阳虚为主者[3]。小建中汤合保和丸治疗小儿慢性湿疹，桂枝加葛根汤合玉屏风散治疗慢性肾炎，桂枝加龙骨牡蛎汤治疗失眠[4]。桂枝也是现代治疗心血管疾病不可缺少的药物，如桂枝甘草汤加减治疗原发性低血压、二尖瓣脱垂综合征、窦性心律失常[5]；桂枝茯苓汤合黄连解毒汤联合西医常规治疗不稳定型劳累性心绞痛[6]，疗效均佳。综上，桂枝虽位列于解表药物中，但其更具有振奋心阳、温阳化气、温经通脉、散寒止痛等作用，实为表里双补之剂。

3 桂枝伍于麻黄类发汗方中实为节制之师

3.1 类方考查佐证

表1显示，研究同一药物在不同经方中剂量的变化规律是研究方证与药证的常用方法。如陈明比较麻黄汤、大青龙汤、麻杏甘膏汤，基于三方证之表现及麻黄、石膏剂量比变化，阐释外邪发病入里变化的过程(外寒与内热的发生发展及变化过程)[7]，对临床正确使用麻黄与石膏具有一定的指导意义。查阅《伤寒论》方中包含麻黄、桂枝的方剂，比较麻黄、桂枝用量比提出以下三点看法：一是麻黄的用量大于桂枝时才起到发汗作用(如麻黄汤、大青龙汤)，且剂量越大发汗作用越强(大青龙汤中麻黄剂量比麻黄汤增加1倍，成发汗之峻剂)，若桂枝量大反而发汗作用不明显(如枝麻黄各半汤、桂枝二越婢一汤)；其次，经方中药物剂量比有一定的规律性，若麻黄汤中桂枝加强麻黄的发汗作用，那么比例当为3∶2，而大青龙汤中麻黄桂枝剂量比却是3∶1，这是因为大青龙汤主治病证是内有郁火，方中不但配伍石膏，还配伍了白芍，二者配伍已经制约了麻黄的过度辛温而散之性，故不再加重桂枝的用量以佐制之；其三，配伍桂枝的麻黄剂是比较安全的，如大青龙汤中麻黄桂枝比例为3∶1，张仲景反复叮嘱服药不可过量，说明麻黄量大确实有耗损心阳心阴之弊端，故大青龙汤配伍白芍以养阴血，配伍桂枝以温心阳实为两全。而麻黄桂枝比例小于3∶1的方剂并未做这样的交代。

3.2 各家方论佐证

喻嘉言认为：“麻黄发汗散邪，其力最猛，故以桂枝监之，甘草和之。[8]”尤在泾亦云：“麻黄轻以去实……然泄而不收，升而不降，桂枝甘草，虽曰佐之，实以监之耳。[9]”汪昂也认为，“麻黄善发汗，恐其力猛，故以桂枝监之。[10]”《医宗金鉴·删补名医方论卷六》麻黄汤后注：“麻黄性温，味辛而苦，其用在迅升；桂枝性温，味辛而甘，其能在固表。证属有余，故主以麻黄必胜之算也。监以桂枝制节之妙也。[11]”大青龙汤后注云：“张仲景桂枝汤中不用麻黄者，是欲其不大发汗也；麻黄汤中用桂枝者，恐其过汗无制也。若不慎守其法，汗多亡阳，变生诸证，表遂空虚而不任风，阴盛格阳而更烦躁不眠也。[11]”上述各家方论阐发张仲景之方于幽微，桂枝之伍麻黄虽曰为佐，但却是佐中之制而非佐中之助也。此说虽属小众，然发前人之所未发，更符合张仲景立方之旨和临床实际。

表1 麻黄、桂枝剂量比较

3.3 现代研究佐证

吴中平认为，麻黄汤中的麻黄发汗能力强，桂枝发汗力较弱，但解肌祛痛能力强，二药各司其职，配伍互补见长[12]。桂枝与麻黄配伍的药理实验表明，桂枝可以使伪麻黄碱主要分布于血液中，有利于减少体内组织中伪麻黄碱和麻黄碱的蓄积，减少其毒副作用[13]。有关麻黄汤中桂枝配伍意义的现代研究佐证还比较少，但也从一个侧面反映了麻黄汤中配伍桂枝，非为增强麻黄发汗之力也。

综上所述，麻黄汤中桂枝的配伍并非加强麻黄的发汗作用，而是振奋心阳以制约麻黄峻猛发汗而伤心阳之弊，这对于正确阐释含有麻黄类发汗解表方剂的方理方义，临床正确使用此类方剂乃至创制新方都具有重要的理论和实践意义。