气候因素对温补学派学术思想的影响

李 然，焦 强，王燕平，梁秋会

(1. 北京中医药大学，北京 100029； 2. 中国中医科学院望京医院，北京 100102)

中医讲求“天人相应”“天人合一”。《灵枢·岁露》云：“人与天地相参也，与日月相应也。”气候变化会导致病证发生并造成特征变化，同时人类对自然和病证的变化不是消极被动的，而是积极主动的。不同疾病需要不同的治疗方法，也必将形成不同的医学流派。温补学派产生发展于15至17世纪，在朱丹溪学派盛行之后，形成了以温养补虚为特色的学说，善用甘温之味抵滋阴药物之寒凉，其理论特色和用药特征与气候变化可谓关系密切。本文依据13至17世纪的气候特征，从对比研究的角度探讨气候因素对温补学派学术思想的影响，并对当前气候环境下的疾病辨治提出推断与建议。

1 气候变化与中医理论的关系研究现状

图1显示，医学气象学主要考量的气象因素为温度、湿度、降雨量、风量、气压、日照时间、太阳辐射等。春秋秦国医者医和提出“阴阳风雨晦明”，在《黄帝内经》里概括成“风寒暑湿燥火”。六气合于四时配以五行，可见古代医家对气候变化可以致病这一点是有充分认识的。当前中医与气象学关系的相关研究主要分为两方面，一是五运六气与现代气象的关系研究，众学者运用现代气象学理论对运气学说进行系统阐释，或应用运气学说60甲子循环理论解释自然科学的基础内涵与社会规律的相关性[1]；二是气候与中医证型的研究，主要以临床病例观察为主，从宏观讨论季节气候的变迁与疾病中医证型的关系，或从实际气候变化的角度对疾病的中医证型分布进行阐释。也有学者引入现代气象学数据，采用统计学方法证实病历资料中的中医证型与气象的关联性。从宏观角度看，气候变化不仅仅与疾病的发生发展有较大关联，更与中医理论的发展息息相关，而此角度研究者较少。笔者参考中国古代气候考证研究资料与地球物理学研究成果，以中医各家学说教材为依据进行梳理研究，得出气候变化与中医寒温学派的变化趋势一致的结论，并制作温度与中医寒温学派发展对照图如下。

图1 五千年来北极雪线变化、中国温度变迁与中医寒温学派变化关系

2 温补学派产生与发展时期的气候背景

温补学派产生兴盛于明朝，在金元寒凉滋阴学派的基础上革故鼎新。故分析温补学派的气候背景，不仅需要明确明朝的气候情况，也需要考虑金元时期的气候特征，才能更清晰地证明温补学派与气候的相关性。1972年竺可桢整理古代地方志等直接气象资料，重建了中国过去5000年温度变化基本轮廓[2]。此后，多位中外学者利用太阳活动、冰芯、孢粉、树轮、湖泊沉积物等自然证据对中国各地过去2000年的温度变化进行了考察，分析了冷暖变化的波动趋势以及地域差异[3]，自然证据的研究结果与古代文献记载情况基本一致。在气候动荡循环研究(即D-O cycle)中，13至17世纪正是中世纪暖期向小冰期的过渡时间，太阳黑子活动逐渐减弱，此期间气温持续波动，但是总体趋势是温暖的冰间期向相对寒冷的冰川期转化的过程。从全国平均水平看，中国与北半球百年尺度间的冷暖波动基本一致。

2.1 温补学派产生前期的气候特征

温补学派产生前是中国气候历史中著名的“宋元暖期”(公元931～1320年)， 温度较今天高出0.18℃。 就竺可桢对宋元时期地方志整理得出，此期间冬天气温明显回暖。在公元1200、1213、1216和1220年，杭州地方志无冰雪纪录[4]。邱处机于1224年寒食节在北京作诗曰：“清明时节杏花开”，可见那时北京物候与今日相仿。从湿度来看，南宋至元的气候总体偏湿润，由于降雨量的波动性增加，湖泊面积也在不断增加。相应在温暖的气候下，宋元暖期也处于人口增长、稻作重兴、灾害减少的平稳时期。气象学家Soon[5]采用18条全球、半球或大区域尺度序列及139条单点序列，检验公元800～1300年中是否有连续50年以上的明显暖期。结果发现，在18条全球、半球或大区域尺度序列中，有15条显示在公元800～1300年间有明显暖期，证明了宋元暖期的真实性。

2.2 温补学派发展时期的气候特征

表1图2、3显示，温补学派发展于中国气候历史中标志性的“明清冷期”(公元1321-1720)，温度平均较今低0.39℃。17世纪共有14个严寒冬天的地方志记录，特别以公元1650～1700最为寒冷。在此期间，汉江、太湖和淮河均4次结冰，洞庭湖3次结冰，1年中运河封冻期共107 d之久。清代谈迁著的《北游录》，详细记载了1653～1655年北京桃、丁香、海棠等春初开花的日期，可见当时的春初物候与今日相比要晚8 d左右。在各地方志对物候进行记载的基础上，地球物理学家也通过冰层沉积物与太阳活动情况，对明朝气候开展了相关论证。气象学家Eddy[6]提出，太阳黑子数与气温变化成正比，太阳活动减弱期间，太阳黑子数目减少，地表温度下降，全球冰川扩展。在有关太阳黑子的记录中，16世纪太阳黑子平均活动数为0，17世纪太阳黑子平均活动数为1，这与地球小冰期和蒙得极小期的出现时间相互吻合。另外，根据14C浓度的变化，证明在过去7500年中有18次明显的太阳活动强弱变化，其中一次就发生在1650～1700年。同时，西部树轮指数显示，15至17世纪气温持续波动，约在1700年前后降至最低点。此时，气温寒冷导致降雨量减少，气候干燥，湖泊面积减小。自然证据研究与中国古代地方志纪录相吻合，证实了明清小冰期的存在。

表1 中国第10至17世纪日中平均太阳黑子活动数

图2 太阳黑子数与温度波动趋势关系

图3 2000年来北半球重建温度波动情况

3 气候因素对温补学派学术思想的影响

温补学派以薛己为开山，张景岳为中坚，李中梓、赵献可为殿后，4人一反元·朱丹溪寒凉滋阴之论，以温补法治疗虚损性疾病见长。由于气候的寒冷，该派对先天之火、后天水谷更加重视。通过探讨脏腑虚损病机，尤其是脾肾与命门病机，对阳虚寒凝证的治疗以及整个中医理论体系的丰富和完善作出了重要贡献。

3.1 “阳常有余，阴常不足”与“阳常不足，阴本无余”

丹溪学派以养阴为要，当时气候温暖，导致膏粱之体，嗜酒纵欲易火炽阴伤，抑或愁绪难解而使郁火内生。同时由于朱丹溪前期局方盛行，温燥药物戕伐阴液，从而导致阴虚体质较为多见。朱丹溪认为：“人受天地之气生。天之阳气为气，地之阴气为血。故气常有余，血常不足。[7]”故把滋阴降火、养阴抑阳作为生长壮老已的重要摄生原则。于15世纪初期，丹溪学派盛行，然延用朱丹溪之法治疗并无前人所述之效。当时政局未变，且无大范围的疫情，可见气候对人体疾病影响之大，于无形中现真章。温补学派正是在疾病治疗过程中意识到丹溪学派的时弊，从而强调真阳不足。其充分研究阴阳变化，从阴阳互根角度强调阳气匮乏导致真阴缺乏，实际是在当时气温、湿度、日照程度均减弱的气候条件下，得出人体体质由阴虚为主向阳虚转化的规律进行的相关论述。他们在五行中重视水火，亦与当时气温升高、降水量少十分吻合。正如陆九芝在《世补斋医书》中说：朱丹溪“值泰定元年第六十八甲子，火燥用事，故宜于清。”“至明万历时人张介宾专主温补，则又为嘉靖四十三年第七十二甲子，寒湿用事时矣”[8]。

3.2 命门与肾脏

由于温补时期气候寒冷，降水量减少，时人多阳虚寒凝体质，因此虚损病证特别是寒凝阳虚证突出，致使温补学派对命门与肾火格外重视[9]。其命门学说主要有以下特征：一是将命门与肾进行区分，将命门从右肾中独立出来。如赵献可提出命门位于“两肾各一寸五分之间”；张介宾认为其“居两肾之间而不偏于右”，是人体先后天立命的门户，内藏元阴元阳；二是定位命门于两肾之间。孙一奎结合《难经》八难和六十六难，认为命门即肾间动气；三是温补派医家以为命门与五脏六腑是两个层次的脏腑器官，分先天与后天。如张介宾所言命门“藏精化气，兼具水火”，并提出“命门之水火，乃十二脏之化源”。按照上述诸家观点，命门乃无形的先天之脏，先天的元阴元阳等藏于命门，而包括肾脏在内的五脏六腑都是后天之脏器。赵献可尤为推崇命门之火学说，这与当时气候的寒凉有着密切关系，他认为虚损病的证治应补其相火，“人生先生命门火”。

3.3 脏腑虚损与命门虚损

在气候变化导致人体体质、疾病特征发生改变的同时，温补派医家顺应时势，在长期临床实践的过程中，形成了对虚损证病因病机以及治疗的独特认识和理论。病因病机的认识主要分为脏腑虚损和命门虚损两部分。几位医家都认为，脏腑虚损是导致疾病发生的主要原因，尤其重视顾护脾肾两脏。薛己作为温补派的前期主要医家，尤其重视阐述脾肾虚损的病机，具有典型的脾肾并重思想。命门病机大体上有两方面，一是命门元阴元阳的虚损，二是元阴元阳之间偏盛偏衰以及互根互用的失调。在治疗方面，温补本身即是一个宏观的中医治疗大法。其对治法的具体贡献在于对外感证善查其正气虚衰，对看似阳热的内伤善从“脉形无力”处着眼，巧辨疾病虚实，通过补益脾肾胃来进行治疗，其补脾滋肾重补轻攻，补为常法，攻宜暂用。如李中梓力主今专宜补之说：“世人之病，十有九虚。”又如张介宾说：“补泻之法，补亦治病，泻亦治病，但当知其要也。[10]”他认为攻法应治少壮之人的新暴之症，仅可暂用，病缓而虚弱者则可温之补之。可见，在严寒的气候条件下，温补法对于虚损证行之有效。

3.4 用药特色与用药剂量

温补学派在气候寒凉的大环境下，通过其医疗实践逐渐形成了甘温养阳、慎用寒凉的用药特色，具体表现有以下几点：一是注重甘热而轻用寒凉。温补学派在理论上重视阳气忽视阴气，治法喜补厌攻，所以用药喜热恶寒就不言而喻了，其最常使用的药物是人参和熟地。如李中梓就说:“物不生于阴而生于阳，譬如春夏生而秋冬杀也。”由此，他批评当时广为流行的滋阴之法不合时宜：“俗医未克见此，而汲汲于滋阴，战战于温补”。二是温热向生，寒凉向死。特别是张景岳善用熟地黄，认为熟地黄乃“精血形质中第一纯厚之药”，并在创立的186首方剂中50首使用了熟地黄，为出现频率最多的药物之一[11]。三是温热宜虚，寒凉宜实。由此出发，张景岳认为：“凡临证治病不必论其有虚无虚，但无实证可据而为病者，便当兼补以调营卫精血之气。[12]”此外，明代温补学派在运用甘温补虚、调治脾肾方药方面，既能活用成方亦能自制新方。如张景岳创右归丸、左归丸，赵氏亦将六味丸、八味丸广泛应用到临床各科，显示其因时而变、运用古方的深厚功力。

4 讨论

回顾中医发展过程，每一位能成名立著的医者，必然在当时有其深厚的作用与价值。各家理论在相应条件下应运而生，也只有在相应环境中施行才是正确的。那么如何解释历史局限性，笔者以为战争发生、疫情爆发、饮食改变皆为肉眼可见、亲身可感，史书可载，并无局限性的欠缺。而气候因素，人们日用而不知，日变而不觉，在潜移默化之中影响疾病，改变治疗，促进中医与时俱进。结合气候变化研究中医发展，不仅是对当时病证的发生发展与治疗更加全面、综合、辨证的思考，还提示在中医临床辨治疾病的过程中，在研究中医历史发展的进程中，不可忽略气候因素而言偏颇对错。

4.1 目前气候处于相对温暖的冰间期，中医证以“湿热”为主

根据东格陵兰冰面的高度及含量分析，目前全球气温处于温暖的冰间期，以温度高、湿度大、日照久、降雨量充足为主要气候特征。汤巧玲[13]在2014年以北京东直门医院为例，调研近20年来患者证型，根据疾病六气证的统计数据看，六气证主要集中“热”和“湿”，这正与我国目前的气候特点相符。此外，近20年来的疫病发生也以气营两燔的湿热证为主，其病机与治疗反映了气温升高、湿度增加等气候因素对疾病的影响。2003年非典在临床治疗与流行病学的分析中属于温病学春温湿热疫病范畴，病机以湿热蕴毒为主，中医以清热化湿、宣达气机为主要治则。2009年的甲型H1N1流感传染性极强，以上呼吸道热性症状为主要特征，其辨证治疗亦符合温病学湿热疫毒的分类，使用“达原饮”“三消饮”等取得了一定的成效。其后H7N9禽流感主要表现为起病急、高热、咳嗽等上呼吸道感染症状，病机符合温病学温邪上受、气营两燔、湿热伤阴的传变规律，给予辛凉透散、清热解毒、益气养胃等法辨治，以银翘散、白虎加人参汤、清营汤等为主要治疗方剂[14]，可见气候因素与疫病的预防、辨证和治疗密切相关。正如清代医家李冠仙所说:“果医者细心参酌，遇热证则用河间，遇阴亏则用丹溪，遇脾虚则用东垣，遇虚寒则用景岳，何书不可读?[15]”实际上，各医家发展非为纠偏而纠偏，实是在不同的气候环境中对新的证型有了新的治法，后形成理论。因此充分结合实时气候环境以确立治法方药，这一点对当今的临床有指导意义。

4.2 医学气象学对于中医理论发展以及疾病辨治意义重大，可深化研究

从气候角度研究中医学术发展仍属新领域，可参考的文献及信效度高的测定工具较少。由于直接参考资料均为描述性，在提取相关信息时可定量成分不多，在选择统计方法时要考虑到各气象要素之间相互影响、相互制约的关系，故如何在以文献为基础的中医理论研究中，让定性研究更明晰、更准确，是研究气候与中医发展关系的一个切入口。但由于地理、时间各有不同，微观来说一年之内、一日之间气象差异也很明显，医家治病需因时制宜、因地制宜、因人制宜。在宏观分析的基础上，不能对医家、学派或疾病的治疗方法以一概全，正如张景岳在治疗虚损发热时，对虚损夜热或午后发热者，辨证病机为阴虚生热、水不制火，使用一阴煎加减；对于火在心肾、惊悸失志的人与二阴煎。同样是虚损发热，表现不同治法也各异，所以在研究气候与疾病辨治、学派发展关系的过程中，依然要辨证对待。气候波动循环往复，中医医家的辨治方法、学术思想也在不断地适应环境，与时俱进，生生不息。