纤维支气管镜灌洗引流治疗脑卒中后重度肺部感染284例报道

李鲁萍 查峰 岳尧尧

摘 要 目的：探讨纤维支气管镜（纤支镜）选择性肺段引流控制重度肺部感染的效果。方法：收集2014年3月至2017年5月收治的腦卒中伴重症肺炎患者568例，通过随机抽样法分为治疗组和对照组各284例。对照组采用抗生素常规治疗，治疗组在常规治疗基础上采用纤支镜进行选择性肺段灌洗引流治疗。观察两组治疗效果、脱机及人工辅助呼吸情况。结果：治疗组总有效率为94.6%（268/284），高于对照组的86%（164/284，P<0.01）。治疗组气管插管拔除口鼻插管时间为3～36 d，274例成功拔除插管或封管；对照组拔除口鼻插管时间为10～42 d，242例成功拔除插管或封管。结论：用纤支镜行选择性肺段引流控制重度肺部感染效果佳，能明显改善脑卒中重度肺部感染患者的临床状况。

关键词 脑卒中；肺部感染；纤支镜灌洗；多种耐药菌

中图分类号：R743.3 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2018）18-0025-03

Report of fiberoptic bronchoscopic irrigation and drainage in the treatment of 284 cases of severe pulmonary infection after stroke

LI Luping， ZHA Feng， YUE Yaoyao

（ICU of Blue Cross Brain Hospital， Shanghai 201101， China）

ABSTRACT Objective： To explore the effect of selective pulmonary segmental drainage under fiberoptic bronchoscopy in the treatment of severe pulmonary infection. Methods： A total of 568 patients with severe pneumonia who were admitted to the hospital from March 2014 to May 2017 were enrolled and divided into a treatment group and a control group with 284 cases each by random sampling. The control group was treated with antibiotic routine treatment， on the basis of routine treatment， the treatment group used fiberoptic bronchoscope for selective lung segment lavage and drainage. The therapeutic effect， offline and artificial respiration of the two groups were observed. Results： The total effective rate in the treatment group was 94.6%（268/284）， which was higher than 86% in the control group（164/284， P<0.01）. The time of tracheal intubation and extubation in the treatment group was 3～36 d， and 274 cases were successfully removed or intubated； in the control group， the time of removal of nasal and oral intubation was 10～42 d， and 242 cases were successfully removed or intubated. Conclusion： Selective segmental drainage with fiberoptic bronchoscopy is effective in controlling severe pulmonary infection， and can significantly improve the clinical status of patients with severe pulmonary infection after stroke.

KEY WORDS stroke； pulmonary infection； bronchoalveolar lavage； multidrug resistant bacteria

脑卒中患者因多发性脑梗死、脑干出血等，延髓咳嗽中枢受损，病情重，卧床时间长，坠落性肺部感染率高[1]。Sterling等[2]报道脑科肺部感染死亡率达33%～71%，国内报道为15%～25%[3]。鉴于脑科ICU中脑卒中后重度肺部感染患者比例较高，常规临床治疗效果不理想，而纤维支气管镜（简称纤支镜）治疗对脑卒中重症肺部感染患者是最为有效和实用的技术手段之一[4]。床边纤支镜治疗，通过对选择性感染肺段进行灌洗引流等能清除急性气道梗阻分泌物，保证下呼吸道通畅[5]，从而有效控制感染，对挽救患者生命起了决定性作用。本文报道应用纤支镜进行选择性肺段灌洗引流治疗脑卒中后重度肺部感染患者的效果。

1 资料方法

1.1 一般资料

收集2014年3月至2017年5月上海蓝十字脑科医院收治的脑卒中伴重症肺炎患者568例，均经脑CT和核磁共振检查证实为多发性脑梗死和脑出血。重症肺炎诊断标准：①体温>38℃；②气道分泌物多，呈脓性；③生命体征不稳定（血压、心率、SPO2，呼吸>30次/min）；④实验室指标：白细胞1.5～4.0×109/L、中性78%～98%、C反应蛋白（C-RP）60～200、脑钠肽（BNP）500～3 800 pg/ml；⑤肺部CT显示单肺感染、双肺感染、胸腔积液、肺不张，肺实变；⑥血气分析显示高碳血症、低氧血症、Ⅰ型呼吸衰竭、Ⅱ型呼吸衰竭。按病史编号的奇、偶数将患者分为治疗组284例，用纤支镜检查选择性肺段灌洗引流为常规抗感染治疗；对照组284例，未采用纤支镜检查灌洗，其他常规治疗同治疗组。治疗组中，男性215例，女性69例，年龄36～96岁，脑出血115例，多发性脑梗169例，格拉斯评分4～10分。气管插管170例（口插管102例，鼻插管68例，气管切开114例）。对照组中，男性209例，女性75例，年龄39～92岁，脑出血105例，多发性脑梗179例，格拉斯评分3～11分，气管插管154例（口插管98例，鼻插管56例，气管切开130例）。两组一般资料相比差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

对照组给予常规抗感染治疗；治疗组给予常规抗感染治疗及纤支镜检查选择性肺段灌洗引流治疗，具体操作过程如下。①鼻饲者术前2 h停止进食，普食4 h以上禁食；术前15 min吸氧，增加FiO2或纯氧吸入充分氧合；②清醒患者面罩吸氧，局部利多卡因喷雾，环甲膜穿刺，进行适量镇静药，分次丙泊酚静推，意识消失后进行操作；不清醒者采用局部麻醉；③密切监测心率、血压、血氧饱和度、呼吸频率；④脑梗死、脑干出血患者伴咳嗽、反射差，操作前翻身叩背，将远端支气管内的痰液松动，用呼吸皮囊控肺，加强肺张缩，利用肺顺应性将分泌物涌入三、四级支气管。以利于肺亚段分泌物的排出；⑤进入声门气管，先将主气管分泌物吸净，再向深部支气管吸取分泌物做生物标本采集；⑥对多耐药菌患者，吸清陈旧分泌物后局部用阿米卡星、妥布霉素、庆大霉素、左氧氟沙星、万古霉素、头孢吡肟等灌洗停留10～20 min，吸出，每周2～3次灌洗。对以下患者采用静脉麻醉：①心功能不全：强心利尿；②冠心病：患者控制好心率，减少心肌耗氧量；③高血压患者：术前仍服抗高血压药；④有支气管哮喘患者：预先使用支气管扩张剂，避免气管痉挛。

观察两组治疗效果、脱机及人工辅助呼吸情况。收集纤支镜灌洗引流标本进行细菌分类。

1.3 疗效标准

显效：患者临床体征：无发热，气道分泌物明显减少，呼吸频率低于24次/min、拔出气管插管或封管、呼吸音正常、血常规指数正常值、C反应蛋白、降钙素原下降趋于正常、肺部CT炎症吸收、痰培养正常，治疗10～16 d。有效：各生命体征正常：临床症状有效缓解，血常规各项分数下降、感染指标下降至正常，肺CT感染大面积缩小，肺实变、密度缩小、脱呼吸机自主呼吸。治疗17～36 d。无效：治疗时间长、生命体征反复不稳、肺CT感染灶吸收慢，又出現新病灶复发，各项血常规感染指标下降緩慢，致使免疫功能低下，引起多脏器衰竭。

1.4 统计学方法

2 结果

治疗组显效148例，占52.3%，有效120例，占42.3%，无效16例，占5.6%，总有效率为94.6%；对照组显效124，占44.0%，有效40例，占14.0%，无效119例，占41.9%，总有效率为86%。治疗组的总有效率高于对照组，组间差异有统计学意义（P<0.01）。

2.1 细菌学检查

在纤支镜下采集标本1 468份，检出细菌1 321株，阳性率为90%，共查出菌种55种。其中，铜绿假单胞菌328（占24.8%），奇异变形杆菌186株（占14.1%），光滑假死酵母菌161株（占12.2%），肺克雷伯菌亚种142株（占10.7%），鲍曼不动杆菌114株（占8.6%），白色假丝酵母菌93株（占12.2%），热带假丝酵母菌60株（占4.5%），黏质沙雷菌60株（占4.5%），大肠埃希菌47株（占3.6%），嗜麦芽窄食单胞菌47株（占3.6%），金黄色葡萄球菌36株（占2.7%），克氏库克菌29株（占2.7%），阴沟肠杆菌6株（占0.5%），洋葱伯克霍尔德菌6株（占0.5%），产酸克雷伯杆菌3株（占0.2%），少动鞘氨醇单胞菌3株（占0.2%）。

治疗组耐药菌感染46例，其中泛耐药铜绿假单胞菌（PDR-PA）感染10例，阳性肺炎克雷伯杆菌（ESBL）感染8例，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染3例，耐甲氧西林的凝固酶阴性葡萄球菌（MRCONS）感染5例，泛耐药鲍曼不动杆菌（PDR-AB）感染6例，耐万古霉素的肠球菌（VRE）感染4例，阳性的大肠埃希菌（ESBL）感染3例，多重耐药革兰阴性菌（MDRG）感染3例。

2.2 脱机及人工辅助呼吸情况

治疗组气管插管（包括气管切开）患者最短3 d拔除口鼻插管，最长36 d，最终268例成功拔除插管或封管。最终274例成功拔除插管或封管。对照组气管插管（包括气管切开）患者最短10 d拔除口鼻插管，最长42 d，最终242例成功拔除插管或封管。

通过抗感染、醒脑、活血化瘀、营养脑细胞、针灸、中西结合等治疗，治疗组16例和对照组42例共58例患者，经43 d至间歇性住院3年的治疗期后由于病情复发、原发病加重、高龄、免疫功能低下等原因，家属自动出院放弃抢救（表1）。

3 讨论

鉴于脑科ICU患者病程长、高龄、免疫力低下，是多种细菌集中的地方，也是院内感染爆发的场所[6]。通过纤支镜采集深部感染部位标本，查明细菌种类及阳性菌，通过药敏试验，能为合理使用抗生素提供精准的治疗依据，是公认的“金标准”[7-8]。脑卒中老年患者因正常咳嗽功能受损，支气管黏膜充血水肿，炎性分泌物增多，痰栓血痂造成肺泡萎缩，通气不畅，引发肺不张，肺实质造成胸腔积液，影响肺循环和体循環的血氧气体交换，造成低氧、呼吸困难甚至呼吸衰竭，故而重症脑科中肺部死亡率很高[9]。本研究中，通过定期使用纤支镜检查加灌洗，有效清除痰栓，配合机械排痰、加压控肺，促进肺部不张和肺实变的吸收，治疗组死亡率仅为5.63%，重症脑卒中昏迷患者通过纤支镜治疗，刺激脑神经传递，改善了脑干缺血、缺氧状况，对脑干的恢复与觉醒起促醒作用，进一步展现了纤支镜在脑科患者并发肺部感染中不可取代的独特优势。对多种耐药细菌全身使用抗生素用量大的患者，用纤支镜灌洗法，把抗生素直接灌入肺部感染处[10]，特别是远端支气管，能使药物浓度集中在局部炎症处，起到有效杀菌抑菌的作用，有效地促进了肺部炎症吸收。

参考文献

[1] 王丽英. 重症肺部感染应用纤支镜支气管肺泡灌洗并局部抗生素治疗的临床[J].医疗装备， 2015， 28（11）： 39-40.

[2] Sterling TR， Ho EJ， Brehm WT， et al. Diagnosis and treatment of ventilator-associated pneumonia—impaction survival， A decision analysisi[J]. Chest， 1996， 110（4）： 1025-1034.

[3] 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰寫组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J].中华神经外科杂志， 2010， 43（2）： 146-153.

[4] 和瑞莲， 王艳， 范波胜， 等. 纤支镜肺泡灌洗治疗脑卒中并发肺部感染疗效观察[J]. 中国实用神经疾病杂志， 2014， 17（16）： 91-92.

[5] 王素清， 瞿建芬， 贾金广， 等. 纤维支气管镜吸痰联合肺泡灌洗在重症肺部感染患者治疗中的效果分析[J]. 中华医院感染学杂志， 2015， 25（6）： 1304-1305.

[6] 谢宇曦， 张军伟， 程爱斌， 等. 纤维支气管镜肺泡灌洗吸痰术治疗ICU患者肺部感染临床效果分析[J]. 中华医院感染学杂志， 2015， 25（13）： 3005-3007.

[7] 王向林， 张丽娜. 纤维支气管镜肺泡灌洗治疗脑卒中相关肺炎的临床分析[J]. 临床合理用药杂志， 2016， 9（13）： 121-122.

[8] Eid K， Khatab H， Ahmed S， et al. Anatomical and histopathological airway abnormalities detected during fiberoptic bronchoscopy in patients with mediastinal lymphadenopathy[J]. Egypt J Chest Dis Tuberc， 2015， 64（1）： 277-285.

[9] 张运昂. 支气管镜肺泡灌洗治疗老年脑卒中并重度肺炎患者疗效观察[J]. 临床合理用药， 2017， 10（6A）： 22-23.

[10] 刘莉娟. 机械通气下位纤支镜吸痰并肺部灌洗术配合静抗生素治疗重症肺炎的临床观察[J]. 中国医学创新， 2013， 10（3）： 41-42.