家庭医生团队服务模式的探讨与实践

赵宗权　吴贻红　汤振源

【摘 要】家庭医生服务是新医改形势下深化社区卫生服务、转变服务模式的重要方式。清塘社区卫生服务中心5年以来积极探索家庭医生服务模式，形成了以“粉丝”居民签约为基础、全科医师团队为依托、贯穿健康管理的服务理念的服务模式。为居民提供了连续、综合、协调的基本卫生服务，得到了社区广大居民的认可和欢迎。本文介绍了本中心家庭医生的服务模式以及实施过程的思考，以期为其它地区探索家庭医生服务提供借鉴。

【关键词】家庭医生； 社区卫生服务； 服务模式

【中图分类号】R197 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2018）07-03--01

1 资料与方法

1.1 基本情况 清塘社区卫生服务中心责任辖区人口为62580人，高血压患者6536人，糖尿病患者1963人，恶性肿瘤患者241人，冠心病、脑卒中患者563人，慢性阻塞性肺炎130人。慢性病的防制任务迫切且繁重。慢性病管理工作成为制约中心公共卫生工作发展的重要环节之一。中心为积极调动全科医生和辖区慢病患者的主动性，提出了“签约粉丝”提供家庭医生服务的创新性工作思路。通过医生主动通过改善服务态度、提升业务水平来达到吸引“粉丝”的目的，与之签约，构成一个更加和谐紧密的医患关系，方便顺利开展公共卫生管理工作。

1.2 家庭医生服务实施的组织架构 建立以家庭医生为核心的新型全科服务团队。理顺团队内各成员的职责分工与协作关系，充分发挥团队协作与技术支持：团队长是全科服务团队的总协调者与管理者；家庭医生是居民健康的主要服务者和责任人；公卫医生和社区护士是家庭医生的工作助手。[1]建立以全科服务团队为核心的社区卫生服务系统。发挥全科服务团队的协同与支持作用，可以形成对家庭医生工作强有力的支持。

建立以社区卫生服务为基础的区域卫生协同服务体系。建立顺畅的双向转诊体系。形成社区医院和三级医院的联动机制。

1.3 家庭医生服务实施的制度保障。 为了确保家庭医生服务的顺利开展实施，中心多管齐下、建机制，从构建支持平台、建立宣传制度、完善质控体系、强化人才培养、创新激励机制、健全信息化系统等方面开展相关配套制度的建设工作。[2]构建支持平台。巩固和不断优化现有的政策和经费支持，同时加强与街镇、社区居委会的沟通合作，构建家庭医生服务的支持平台，保证工作经费、人力资源配置等措施落实到位。建立宣传制度。在大力开展各层面、多形式的家庭医生服务工作宣传，为家庭医生服务营造社会支持环境。建立了家庭医生信息公示制度。完善质控体系。建立质控系统，通过质控考核，从服务数量、质量和满意度3方面对家庭医生进行质控考核。强化人才培养。建立家庭医生岗位培训制度，将岗位培训与继续教育、岗位聘用、职称聘用结合，强化家庭医生在医疗、公卫、社区协调和服务沟通等方面的能力，提升综合服务能级。创新激励机制。探索建立家庭医生激励和倾斜机制，调动家庭医生的积极性，并通过实施项目管理匹配专项资金，为家庭医生制度的开展提供保障。健全信息化系统。强化家庭医生的信息化技术支持，通过与创业的沟通，设计适应其工作模式的技术平台，整合诊疗、公共卫生等信息模块，并完善电子健康档案系统。

1.4 签约“粉丝”家庭的家庭医生服务模式 通过“粉丝”这个纽带开展家庭医生制服务。我中心采用的是社区医生自己主动争取居民成为自己“粉丝”的方法，而不是采用指派的方法。大部分社区全科医生医生有一定数量的对其认可、甚至依赖的“老患者”，签约“粉丝”比较容易；但也不乏签约“粉丝”比较困难的医生，他们就会主动思考为什么自己没有“粉丝”。这样一来，很多原来“粉丝”不多的医生或一些新坐诊的医生，就会通过改善自身的服务态度、提升自身的业务水平来达到吸引“粉丝”签约的目的。第一步：中心提出“粉丝”服务的概念，要求全科医生要与患者之间建立尽可能多的“粉丝”关系。开展“粉丝”式服务模式的研究和探索。第二步：每位全科医生在230个慢性病（200个高血压+30个糖尿病）粉丝的个体签约工作。按照慢性病服务的要求开展随访管理工作。我们共签约1840个，极大提升了慢性病随访管理的依从性和管理率。全科医生以团队为依托对“230个粉丝”每月进行随访1次（不限随访方式，但要求真实记录），为居民制订个体化的治疗方案、体检计划、保健措施，提供疾病咨询和健康教育。我们以对230个慢性病患者长期负责式的慢性病管理，包括生活方式的干预、心理疏导、药物治疗等为切入点，为社区居民提供契约式家庭医生服务。第三步：每位全科医生在完成对前期签约的“230个粉丝”向“230户粉丝家庭”的转变。由慢性病管理向有危险因素家庭的健康管理的转变。第四步：全面启动“粉丝”式家庭医生服务的工作。

在全科医生在辖区范围内的居民，本着自愿的原则，我们选择愿意接受全科医生管理的“粉丝”，通过双方签订协议，明确责、权、利，并各自遵守協定，共同推进家庭医生服务。通过张贴签约告知书、全科门诊、社区健康服务点、居家护理、家庭病床等多种形式和途径开展签约工作。签约工作内容除了对签约家庭的每一位成员的健康档案进行完善以外，还要了解签约家庭的家庭信息、家庭背景调查、家庭评估等情况。在家庭医生服务内容上，我们不仅要进行慢性病、危险因素的管理，更要为家庭每一个成员的健康管理和照顾，对每一个家庭成员提供有针对性的卫生服务。通过“粉丝”式家庭医生服务的进一步推进公共卫生服务工作的发展。

1.5 家庭医生的服务内容和形式。

家庭医生制服务项目开展：电话服务：家庭医生电话24小时开通。全天候为老百姓提供健康咨询与就医指导等服务。

家庭医生工作室：家庭医生制服务启动后，中心成立了家庭医生工作室，每位家庭医生拥有固定的门诊时间、地点、并将上述内容印刷在居民手中的钥匙扣上，方便社区居民保管、方便患者通过预约或自行到家庭医生工作室进行全程治疗。

转诊：中心与上级医院建立了“双向转诊”协作关系，全科医师可以通过区域医疗信息平台，实行双向转诊，使患者享受到绿色通道服务，按预约时间即到即完成相应的检查与治疗。[3]

主动管理：家庭医生主动对辖区内慢性病控制异常患者进行干预管理。主动对转诊患者进行转诊后的跟踪，根据转诊结果进行管理，完成患者疾病治疗的动态、全程管理。

1.6 基于健康管理理念的家庭医生服务模式，确立了家庭医生健康管理的新型服务模式 健康管理是对个体或群体的健康进行全面监测、分析和评估，提供健康咨询和指导及对健康危险因素进行干预的全过程。全科医生应承担起时代赋予的社区健康管理使命[4]。因此中心家庭医生服务将健康管理理念贯穿整个服务过程。建立以需求和疾病防治为导向的家庭医生服务模式，体现对家庭个体和群体的健康全面监测、分析、评估， 提供健康咨询和对危险因素进行干预的全过程管理。以居民健康档案为抓手， 通过“检查（发现健康问题）一评估（认识健康问题） 一干预（解决健康问题）”这一途径，由家庭医生为居民制定有针对性的健康促进计划， 实施个性化健康干预， 幵展有效、互动的健康指导[5]。

2 家庭医生模式下管理效果

实施家庭医生服务以来，取得了明显的效果。签约家庭中慢性病患者在中心门诊就诊比例为90.6%；电子健康档案建立率100%；签约家庭居民常见慢性病以高血压、糖尿病居多；随访观察变化指标主要为6个即：基本情况、生活方式、社区医务人员满意度、服药状况、自我血压、血糖值知晓率。30天服药率由56.7%提高到83.9%；血压、血糖正常稳定率提高了27.6%；建立家庭医师契约关系后患者二级以上医院就诊频率降低51%，慢性病单月基本费用除去基层药品零差价销售因素下降61.8元。社区60岁以上老年人医院就诊时间每月减少3.4小时；35岁-50岁签约居民社区医院就诊时间提高了23%，健康体检增加了36%；家庭医生接听签约家庭咨询电话时间平均4.8分钟/户/天；2013年06月，随机抽取370户非签约居民家庭进行问卷调查后发现，家庭医生服务的知晓率为95.9%，有305户家庭表示愿意签约，占调查家庭的82.4% 。结果提示，随着家庭医生工作的不断深化，社区居民对家庭医生服务的知晓率、接受度不断提升，家庭医生制服务的效果已经凸显，为全面开展家庭医生制服务拓展了空间；2013年06月，随机抽取220户签约居民家庭进行问卷调查后发现，无论是对家庭医生的服务质量还是服务态度，无论是调查者本人还是调查对象的家庭成员，对家庭医生服务的评价均非常高，92.9% 的居民表示家庭医生给予的健康指导非常有用，96.7%的居民表示愿意听取、接受家庭医生给予的健康指导，有94.8%的调查对象表示愿意向家庭医生寻求帮助。结果显示，家庭医生的服务得到了居民的充分肯定和支持，居民与家庭医生之间已经建立了良好的信任关系。

3 讨论

3.1 实行“粉丝”为基础的家庭医生，“六位一体”工作开展得到了社区居民的积极配合。在有限的人员、有限的医疗资源、有限的医疗技术、有限的资金保障、有限的时间等情况下，要完成对服务对象的预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导、公共卫生、心理咨询、营养指导、生活方式及行为方式的指导等各项工作，社区医务人员真可谓分身乏术。以“粉丝”为基础的家庭医生制服务模式的运行，使这些工作的开展可以达到事半功倍的效果，医生的价值也得到了体现和认可。

3.2 家庭医生服务模式实施中的困难、困惑和解决途径

家庭医生服务是一个新的社区卫生服务模式， 在家庭医生服务模式的设计过程中也遇到了不少困难和困惑。比如如何从传统的全科团队服务模式转型为家庭医生服务模式。这不是全盘否定，而是基于全科团队服务模式上的逐步转变和结构再造，目的是提高家庭医生服务效率， 使其服务更有价值， 吸引社区居民签约熟悉的家庭医生，使社区居民和家庭医生的关系相对固定，从而逐步实现社区首诊。又比如如何让家庭医生的服务更有价值。这一定要有家庭医生服务的创新， 要有体制、平台、技术、环境、社会和激励的支撑。为此，考虑从以下几方面重点解决：一、家庭医生的服务价值有三个方面：健康管理、顺畅的双向转诊和费用控制。实施了社区首诊和健康管理之后，这两条线都有利于对患者医疗费用进行控制，倒过来又可以增加家庭医生服务价值。这是家庭医生制度内在的动力模型。围绕如何让家庭医生的服务更有价值，设计社区卫生服务品牌。建立若干个“家庭医生工作室”为家庭医生配备专职协作团队和专业设备，加大激励力度，充分体现家庭医生职业价值。二、进一步设计完善家庭医生绩效考核制度， 将签约居民健康管理的理念渗透到家庭医生服务考核中，并在原有考核标准的基础上，加入体现家庭医生特色的考核指标：如签约居民同家庭医生建立长期稳定签约协作关系率， 签约居民预约家庭医生门诊率等， 推进签约居民同家庭医生建立牢固就诊关系， 为社区预约门诊服务的基础上， 建立社区首诊制度打下基础。三、进一步体现家庭医生增值服务。签约居民在享受家庭医生的签约服务基础上，可以免费享受象健康驿站的自助式体检和体质监测服务等。签约居民自助式体检和体质监测会更新健康档案数据平台。家庭医生根据数据结果， 幵展互动式健康管理。四、进一步开展最有效的、最快捷的、最经济的实效的“双向转诊服务”。建立“全科-专科服务团队”，在急诊转诊服务、紧急服务、门诊服务、检查服务、急慢性病干预、精神病学服务、姑息治疗、研究活动和提供建议、咨询的资源等全方位的联合与合作[6]。五、加快家庭醫生的培养，拓宽职业发展路径。经过规范化培养的全科医生担任家庭医生工作，可提前一年申请职称晋升， 并可在同等条件下优先聘用到全科主治医师和副主任医师岗位。六、家庭医生要长期致力于这个事业， 而不是不断换岗。因此在选拔和培养家庭医生的时候， 使命感很重要。这是形成家庭医生和家庭之间稳定的信任关系，以及长期进行慢病和健康管理的最重要基础。

参考文献

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