家族性急性髓细胞白血病的诊断

尹春琼 白志瑶 包艳

作者单位：655000 云南曲靖，曲靖市第二人民医院检验科

家族性白血病（familial leukemia，FL）是指一个家族中发生1例及1例以上白血病，具有家族聚集性的特点，可见于父辈与子代、同辈之间。临床上FL发病率低，可表现为相同或不同的白血病类型。目前我们对FL发病规律及机制的了解还不够全面，大多数学者认为FL的发病可能与遗传因素有关［1］。我院于2016年9月26日收治1例急性髓细胞白血病（acute myeloid leukemia，AML）-M2b男性患者，患者母亲于2017年4月23日因消化道出血收入我院消化内科，于4月26日也确诊为AML-M2a，该现象实属罕见，现报告如下。

1 病例资料

1.1 一般资料 患者男性，34岁，咳嗽咳痰1周，发现外周血异常细胞1 d。患者自诉于2016年9月20日无明显诱因出现咳嗽、咳痰，呈阵发性发作，休息后可好转，伴全身酸痛，无发热、胸痛、咯血、气促等。在曲靖市南关卫生院就诊，未完善相关检查，仅予输液治疗（具体不详）后上述症状好转。2016年9月26日该患者经体检发现外周血异常细胞占40%，建议住院治疗，门诊以“急性白血病（acute leukemia，AL） ？”收入血液内科。病程中，患者无牙龈出血、皮肤瘀点瘀斑、全身骨痛等表现，精神可，饮食、睡眠正常，二便正常，体质量无明显变化。既往体健，育有1女。2015年其妻生产二胎时因羊水栓塞死亡，胎儿也于出生后死亡。否认有家族性遗传病，其父亲约5年前因肺癌病故，母亲既往体健。

1.2 体格检查 体温37.3 ℃，心率82次/min，呼吸频率 20次 /min，血压 136/84 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），脉搏血氧饱和度（surplus pulse O2，SpO2）0.98。中度贫血貌，全身皮肤及黏膜无黄染，无皮下出血点及瘀斑，全身未触及浅表淋巴结肿大，胸肋骨无压痛，其余体检阴性。

1.3 实验室检查

1.3.1 血液细胞分析 2016年9月27日血液细胞分析结果显示，白细胞计数（white blood cell count，WBC）5.87×109/L，中性粒细胞计数（neutrophil，Neu）1.62×109/L，中性粒细胞比例（Neut%）27.64%，淋巴细胞计数（lymphocyte，Lym）3.52×109/L，淋巴细胞比例（Lym%）60.04%，单核细胞计数0.73×109/L，单核细胞比例12.44%，血小板计数（blood platelet，PLT）23×109/L，血红蛋白（hemoglobin，Hb）83 g/L，平均红细胞体积（erythrocyte mean corpuscular volume，MCV）114.2 fl。肝功能、肾功能、凝血功能检查均正常，传染病标志物检测呈阴性。

1.3.2 血涂片 2016年9月27日外周血涂片显示，“异常细胞”占40%，胞体呈多圆形、核圆形或椭圆形，染色质呈细颗粒状；核仁1～4个不等，清晰可见；浆染蓝色或灰蓝色，部分浆内可见细小紫红色颗粒，因此建议患者进一步行骨髓穿刺涂片检查以明确诊断。见图1。

图1 1例血细胞检测异常男性患者的血细胞外周血涂片（A～B） 瑞-姬染色 10×100

1.3.3 骨髓涂片 2016年9月29日骨髓细胞学显示，骨髓增生极度活跃，粒系明显增生，其中原始粒细胞占7.6%，涂片中可见一类严重核浆发育失衡的中性中幼粒细胞占28%（其中原始细胞非红系细胞占40%），其胞体多圆形或椭圆形，核圆形或椭圆形；胞核可见凹陷；染色质较疏松；核仁1～4个不等，清晰可见；胞浆量丰富，染粉红色或灰蓝色，部分浆内可见细小紫红色颗粒，可见细长、单根AUER小体。红系增生，以中、晚幼红细胞为主，部分细胞巨幼变，Lym%减少；全片见巨核细胞13个，均为成熟型颗粒巨核细胞；PLT极度减少，散在偶见。骨髓病变细胞过氧化物酶染色（peroxidase stain，POX）阳性率100%，积分206分。见图2。

图2 1例血细胞检测异常男性患者的瑞-姬染色（A～B）、POX染色（C）与AS-DCE染色（D）骨髓涂片 10×100

1.3.4 白血病融合基因检查 2016年9月29日进行急性非淋巴细胞白血病（acute nonlymphocytic leukemia，ANLL）融合基因筛查显示，MLL/AF4、MLL/AF6、MLL/AF9、MLL/AF10、MLL/AF17、MLL/AF1P、MLL/AF1Q、MLL/AFX、MLL/ELL、MLL/ENL、dupMLL、CBFβ/MYH11、AML1/ETO、AML1/MDS1、SET/CAN、DEK/CAN、PML/RARa、PLZF/RARa、NPM/RARa、NPM/ALK、TEL/AML1、E2A/PBX1、BCR/ABL1（P190）、BCR/ABL1（P210）、NPM/MFL1、TEL/ABL1、E2A/HLF、TLS/ERG、SIL/TAL1、TEL/PDGFR、EV11、HOX11，筛查结果为阴性。

1.3.5 流式细胞免疫分型 2016年10月1日由北京海斯特临床检验所提供的免疫分型结果显示，在CD45/SSC点图上设门分析，异常细胞群体约占有核细胞的33%，主要表达HLA-DR，CD33、CD34、CD38、CD117、CD123，MPO，部分表达CD7；髓系细胞约占有核细胞45.5%，部分细胞存在发育异常，淋系增殖明显受抑制。最终结论为AML，综合鉴别为AML-M2亚型。

1.3.6 染色体检查 2016年9月29日染色体检查结果显示，该患者染色体为46，XY［20］。

1.4 患者家属资料 患者母亲59岁，于2017年4月23日因消化道出血收入我院消化内科，于4月26日被确诊为AML-M2a。

2 讨论

据统计，白血病患者兄弟姐妹之间的白血病发病率较自然人口发病率升高（1/7 005）［2］，而同卵发病率高达 1/5［3］。刘文海［4］分析我国 99 例 FL 发现，白血病类型中AL占84.85%（84/99），其中ANLL占 53.53%（53/99）；慢性白血病（chronic leukemia，CL）占14.14%，其中慢性粒细胞性白血病（chronic myelocytic leukemia，CML）占 12.12%（12/99），而父（母）子（女）关系患者占36.36%（36/99），亲兄弟姐妹关系患者占28.28%（28/99）。我国FL以父（母）子（女）关系及亲兄弟姐妹关系最为常见，且以AL及CML为主，与国外报道的以慢性淋巴细胞白血病（chronic lymphocytic leukemia，CLL）及AL为主有所不同［4］。关于FL的类型，目前研究中无一定规律，一个家族中的白血病类型可以相同也可不同，其差异较大。本研究中母子患AML的同一亚型AML-M2非常罕见，其子经8个疗程化疗后持续完全缓解，至今仍存活，母亲由于家庭原因放弃治疗，半年后死亡。

AML-M2是骨髓或外周血中原始细胞≥20%，并有Neu成熟证据（不同成熟阶段Neu≥10%）和骨髓中单核系细胞＜20%的AML，约占AML的30%～45%，可发生于任何年龄组，临床上贫血、PLT减少和Neu减少所致的骨髓衰竭，口腔溃疡和感染症状较常见，而脾脏肿大较少。患者生存期不定，t（8；21）异位者预后良好，t（6；9）异位者预后不良［5］。目前认为，FL的发生与染色体突变、异位有关。冯宝章等［6］研究提示，早期发现和逆转FL是可能的，FL的高危人群随访将日益受到临床医生的重视。