利用导管回弹技术在主动盲插鼻肠管中的应用

邹辉煌，朱世超*

（河南省人民医院急危重症医学部，河南 郑州 450003）

危重患者早期使用肠内营养越来越受到临床的重视[1]，但是在危重患者进行肠内营养存在的主要问题是上消化道功能障碍，特别是胃排空障碍，影响了肠内营养的实施和营养物质的消化与吸收。临床中可以通过床旁徒手盲插鼻肠管[2]留置导管至所需的幽门后位置来进行肠内营养支持，但在临床中发现置管失败严重影响了该技术的推广及在临床中的应用。本研究对ICU患者在盲插鼻肠管过程中利用观察导管是否有回弹现象来评估置管是否顺利，并利用腹部X线片来判断最终结果，为临床提供一些经验。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2017年1月至2017年12月，收入我院ICU内行床旁盲插鼻肠管的患者64例，其中24例诊断为急性重症胰腺炎，18例为气管切开患者，12例为胃瘫患者，10例为颅脑损伤患者，年龄在24岁-78岁。患者家属签署知情同意书。

1.2 材料

选用螺旋型带导丝鼻肠管，型号为CHl0，长度145cm，ID2.4 mm，OD3.33mm，无菌手套一副，生理盐水250ml，石蜡油一包，50ml注射器一个。

1.3 置管方法

置管前15-30min给予患者10mg甲氧氯普胺肌肉注射，根据病情及个体需要测量留置长度，发际至剑突的长度为过贲门的长度（第一刻度），在增加10-15cm为导管到幽门的长度（第二刻度），预测置管深度（所需刻度）。鼻肠管食管段及胃段留置步骤同留置胃管，患者采用半卧位，操作者在鼻肠管入喉时可抬起患者头部使下颌顶住胸骨，动作缓慢，确保鼻肠管进入食道。到达胃内应听诊气过水声并用注射器回抽液体测定PH值并记录。从40-45cm过贲门处开始，操作者缓慢向前推进鼻肠管，随患者吸气相缓慢进管，感受鼻肠管进入过程中的摩擦阻力，每次2-3cm向前推进，当推进有明显阻力时可保持停留30秒，松手后导管向外弹出时，应后退2-3cm继续向前推进，若阻力突然消失可继续向前推进2-3cm，松开鼻肠管后没有回弹现象应缓慢向前推进管道至第二刻度，将患者平卧，缓慢注入20-40ml生理盐水后进行回抽，测定PH值，若PH＞7，提示管路已通过幽门，继续留置至所需长度，再次将患者平卧缓慢注入20-40ml生理盐水后进行回抽，测定PH值进行判定，最终通过拍摄腹部X线片证实。

2 结 果

本组患者进行床旁盲插鼻肠管至第二刻度时与X线片结合置管成功率达到98.44%，到达所需刻度时腹部X线片显示一例导管在屈氏韧带处折回至幽门口（图1），另一例在胃内幽门处，最终在胃镜下确认为食道和幽门均被食物残渣不同程度堵塞（图2）置管成功率达到96.88%（表1），操作时间为（28.5±5.5）min，置管过程中未发生并发症。

图1

图2

表1 最终通过腹部X线片确认结果（n＝64）

3 讨 论

3.1 目前留置鼻肠管的方法有很多，最常用的方法是利用内镜直视下留置鼻肠管，但转运至内镜室留置鼻肠管增加危重患者转运途中和操作过程中的风险[3]，往往使患者错失了肠内营养的最佳时机；刘生保等[4]在置管后将5mg多潘立酮碾碎加水10ml，经管道每6h注入1次，24h后置管成功率为81%；刘夕珍等[5]利用四指并拢，掌面紧贴腹壁，沿着胃部的体表进行顺时针按摩，同时给予腹部一定的压力，注意用力均匀、速度适中，每次按摩时间为5min的方法后72h置管成功率为82%，但此方法间隔时间较长，置管失败后需要更长的周期。蓝蕙兰等[6]将管腔内预置2条导丝和赵绥民等[7]利用三导丝法置管成功率分别为82%和95%，此方法需要两到三根导丝在临床实际操作过程中可能增加病人额外的经济负担。王莹等[8]利用胃内注气并改变体位法将置管成功率提高到96%，但重症胰腺炎患者和腹内高压患者利用胃内注气可增加患者腹内压力，从而影响其胃肠功能[9]，结合江淑敏等[10]对盲插鼻肠管的置管方法进行了总结和各种导管对比，采用一些辅助措施使鼻肠管更容易通过幽门到达空肠，整个过程利用管道自身弹性并结合一些辅助方法[11]，将成功率提高至96.88%，并且没有并发症的发生，取得了良好的效果。

3.2 随着营养理念不断发展和完善，对ICU患者更应该重视适度营养支持[12]，遵循“只要肠道有功能且能安全利用时，使用它”的实施原则，对于危重症患者从发病到入住ICU24h-48h内应启动肠内营养，并于入住ICU第一周内达到目标水平[13]。床旁可以通过徒手放置鼻肠管为重症患者建立早期通路，腹部X线片是确定鼻肠管位置的金标准，但很多二级及以下医院不能开展床旁胸片检查，转运增加了很多不可预知的风险，我们亟待寻求一种能够简单快捷的方法来判断导管前端的位置，听气过水声成功率只有34.3%，导管前端在肠道内时很难抽到肠液，靠回抽负压、注入美兰后回抽不到美兰、床边B超引导等，必要时行腹部CT检查等来确定位置[14]，费时费力，不能及时有效明确导管位置，确定管道前段的位置往往成为延误营养实施的重要障碍。这需要我们不断在临床中总结经验，更好的解决临床实际问题。