急诊急救移动信息平台在院前急救工作中的应用与效果评价

李 鑫，李 莉，李铀氢

（四川省医学科学院/四川省人民医院，四川 成都 610072）

院前急救患者由于病情危急，需紧急治疗和抢救，出诊医师往往只注重治疗，对急诊病历的书写重视不够，导致急诊病历内容不全、质量欠佳的情况屡见不鲜。从法律角度，产生了医疗取证不齐的隐患[1]。近年来，由于信息技术的引入，以移动物联网技术和云计算技术为代表的最新信息技术，以其快速及时的信息传送能力、无边界的网络覆盖程度以及高效的信息处理和承载能力，深刻改变了传统的工作模式[2]。我院使用的急诊急救移动信息平台采用计算机及网络等信息化技术手段，在很大程度上提高了院前急救的工作效率和病历质量。

1 资料与方法

1.1 急诊急救移动信息平台系统体系

包括平板端和电脑端，平板端追踪和记录整个院前急救流程，电脑端为资料统计查询和质量监控管理系统。

平板端以单次报警事件为一项任务，每项任务可同时接诊多位病人，生成多份病历，以事件流程为轴线，共采集新任务、小组出发、到达现场、到达医院、病人交接5部分时间节点和信息。①“新任务”模块可通过自动导入、录入和拍照三种模式生成，主要描述事件原因、联系电话和地址，同时可通过平板拨打联系电话，系统自动保存通话记录。②“小组出发”模块记录车辆和人员信息，包括救护车车牌号、司机、医生、护士、担架员。③“到达现场”模块记录病人信息、现场处置项目，以及所需院内支持项目，可采集图片、声音、影像信息，该模块可同时录入多位病人信息，生成多份病历。病人信息包括病人基本信息、生命体征、体格检查和病史，能较全面地反应所接诊病人的病情特点，做出倾向性判断，为抢救及后续治疗提供依据。现场处置项目包括急救措施和药品。院内支持项目包含专科会诊、大型检查和抢救室准备，病历保存后，院内支持项目信息远程传输到院内电脑端，通过声音提示护士需做院内支持准备，实现院前院内远程衔接，缩短急诊滞留时间。④“到达医院”模块记录病人去向，包括接回本院、转往它院、拒绝来院、现场死亡。⑤“病人交接”模块记录病人到达医院进行交接时的生命体征。

电脑端包含历史事件、突发事件、院前病历、伤病员统计、急救小组管理、法律法规和应急预案等模块。①“历史事件”用于查看医院受理的院前急救事件。②“突发事件”用于查看3人以上的重大事件。③“院前病历”可查看和编辑所有院前急救病历。④“伤病员统计”可分时段、科别、性别、病情分级、意识状态、急救项目、转归和效果统计伤病员数量，同时可查看每份病历合格情况和信息完整度。⑤“急救小组管理”可添加、删除或编辑出诊人员信息。⑥法律法规和应急预案模块可查阅院前急救相关法律法规以及突发公共事件应急预案。

1.2 系统功能

1.2.1 自动追踪急救流程

120调度指挥中心通过平板端实时监控救护车出车及返院情况，动态调整全市急救资源。

1.2.2 自动记录时间节点

医护人员点击各模块按钮后，所有环节时间节点均由系统自动记录，精确到秒。同时，平板端接入联通移动网络，系统自动对时，不会产生时间误差。各时间节点统一显示在病历第一栏，便于查找和出车时间质量控制。

1.2.3 信息录入及汇总

医务人员通过平板可录入病人所有相关信息，包括一般资料、病情、查体、急救处置及后续需求，并在后台生成统一格式的规范病历文本。其中的关键信息还将生成院前急救一览表，总览每日或每月出诊情况。

1.2.4 查询、修改补录、统计分析

①查询：通过“历史事件”界面，可使用时间、地址等信息查询单次急救事件详情。②修改补录：通过“院前病历”界面，可对已生成的病历进行修改、补录。③统计分析：通过“伤病员统计”界面，可分时段、科别、性别、病情分级、意识状态、急救项目、转归和效果统计伤病员数量，同时系统自动根据事先导入的病历评价标准对每份病历合格情况和信息完整度进行分析。

2 临床应用

2.1 操作方法

出诊平板定位放置于分诊台，随时处于备用状态，每班检查电量，保证电量充足。分诊台护士接警后，点击“新任务”，录入事件原因、出诊地址、联系电话。出诊人员5分钟内准备就绪，发车时点击“小组出发”，选择出诊人员姓名（包括医生、护士、司机、担架员）。途中可使用该平板联系病人或家属，到达目的地并见到病人后，点击“达到现场”，在该界面填写或选择病人的生命体征、体格检查情况及急救处理措施。完成现场处置后，点击“到达医院”，选择病人去向，包括接回本院、转往它院、拒绝来院、现场死亡。如接回本院，则还须完成“病人交接”，主要是交接时病人的生命体征。如异常结束，则点击“取消”并选择取消原因，包括120取消派车、空趟。

2.2 质量控制

2.2.1 使用前培训

正式使用前，由工程人员统一对全科室医护人员进行操作培训，详细讲解操作流程和注意事项，并且进行了1个月的试用，发现任何问题可直接向工程人员咨询，若为系统问题则由工程人员进行调试。

2.2.2 持续质量改进

由院前护士长直接负责质量控制，并设专职质控人员1名，每日检查病历内容和信息完整度，每周在科室微信群内反馈检查结果。病历内容须符合逻辑，90%以上为合格，设定必填项，必填项未填则视为不合格。不合格病历将通知到出诊医生本人，限期整改，并在次周质量反馈信息中提出。

3 效果评价

我科使用移动信息平台后，改变了以前手写院前急救病历字迹不清、信息不完整、格式不统一、不规范等问题，还能通过平板端自动记录时间，信息录入也更加快捷、简便、全面。分别调查2017年3月（175份）和5月（148份）移动信息平台使用前后的院前急救病历，统计病历合格率和书写时间。书写时间包括出诊信息登记和书写病历。结果如下：

表1 移动信息平台使用前后指标变化

4 讨 论

4.1 移动信息平台提高了院前急救病历书写质量

急诊病历一直以来都是急诊工作的重要内容，也是急诊管理者的重点质控项目之一。在目前的医疗环境下，急诊病历的意义不再局限于记载急诊患者病情和救治情况，而是在法律、保险和医疗质量管理等方面发挥重要作用，尤其在解决医疗纠纷、鉴定医疗事故、判定医务人员过错等方面是最具法律效力的书证[3]。我院使用信息平台后，院前急救病历的完整程度、整洁程度、清晰程度都较前有较大改善，合格率从73.14%提高到91.89%，既提高了院前急救病历的书写质量，更提高了今后作为科研资料、法律文书的可追溯性。

4.2 移动信息平台提高了院前急救工作效率

急救工作争分夺秒，“黄 金 1 小 时”和“白 金 10分钟”是临 床 抢 救 的 关 键 时 刻 ，病历书写中的时间概念是体现诊疗过程的关键因素之一[4]。该移动信息平台操作便捷简单，既有下拉式菜单输入数据，又支持文本自由录入，保证了录入的速度，病历书写时间由之前的平均18.32分钟下降到12.76分钟，且准确记录患者个体情况。既化繁为简，减轻书写负担，让医护人员更加有效进行现场救援，又不遗漏重要时间节点的记录，提高了院前急救的工作效率。

4.3 移动信息平台有利于加强院前急救管理

现代管理离不开信息化手段，急诊电子病历成为急诊业务数量和质量统计的可靠依据，为医院管理提供客观、科学的决策支持，提高医院急诊管理水平[5]。移动信息平台将数量庞大、内容复杂的院前急救病例转换为电子病历数据库中的记录，数据准确、直观、完整，便于标准化、科学化管理院前急救的临床资料。电子病历方便统计分析，有利于院前急救工作中临床资料的调查分析及经验总结，从而持续改进指导院前急救工作的开展，提高了管理的针对性。

5 小 结

急诊急救移动信息平台使用方便、便于携带、记录准确，能有效提高院前急救病历书写质量，提高院前急救工作效率，有利于加强院前急救管理，建议在临床工作中广泛使用。