浅谈普外科手术抗生素的预防性应用

丁威

【摘 要】随着人们生活水平的提高，人们对健康的要求也越来越高。在选用抗生素时，往往走入误区，认为药物越贵越好，越新越好，然而不正确的使用，更加重了耐药细菌的急剧增长。另一方面由于抗生素在临床上应用量大、品种多、更新快、各类药品之间相互关系复杂，联合用药日趋增多，预防用药日趋广泛。因此临床上抗菌药物的不良反应发生率及耐药性仍逐年上升势头。在这种社会环境下，合理使用抗生素显得尤为重要。

【关键词】普外科；预防；抗生素

抗生素是由微生物产生的具有抗病原体的代谢产物，能够干扰其他生活细胞发育功能的化学物质。抗生素是目前临床上应用最广、发展最快、产品最多的药物之一。高效、广谱、低毒的新型抗生素不断出现，为临床用药提供了较大的选择余地。但是抗生素滥用的现象在临床上也相当常见，滥用不仅给治疗带来困难，同时还造成巨大的资源浪费，加重社会和个人的医药负担，危害极大。另外，各种新型抗生素的不断问世，并且同一种抗生素又有许多种不同的商品名，各种抗生素的价格不一，给临床医生正确选用抗生素带来许多困难。为了做好抗生素的经验性应用与目标性应用，必须熟悉抗生素的特点、正确判断感染情况和掌握本地区病原体及其耐药现状。

1 目前外科临床常用抗生素种类与抗菌特性

1.1 青霉素类

青霉素是一种主要作用于革兰阳性菌的抗生素，通过破坏细菌细胞壁而产生较强的杀菌作用，是临床治疗中较为常用的广谱抗生素之一。近年来，临床上滥用和不合理使用青霉素导致耐药性增加，应用剂量不断增大，其毒性反应亦相应增多，所以医护人员在给患者使用青霉素时，对其引起变态反应较为重视，但往往忽视某些因素，如放置时间、环境、温度、pH值、溶媒、联合用药等对药效的影响[1]。

1.2 头孢菌素

具有青霉素类优良属性，属广谱抗生素，覆盖常见致病菌，副反应少。包括：（1）第一代头孢菌素：常用的有头孢氨苄、头孢唑啉和头孢拉定等，主要用于产青霉素酶金黄色葡萄球菌。（2）第二代头孢菌素：对广泛覆盖某些肠道和上呼吸道的革兰阴性菌甚者对某些耐青霉素的肺炎双球菌也有抗菌作用。常用的有头孢呋辛。（3）第三代头孢菌素：具有组织分布好，脑脊液浓度高，部分品种胆汁浓度高，半衰期相对延长。（4）第四代头孢菌素：对金黄色葡萄球菌、链球菌、流感杆菌和革兰阴性菌的作用较强。

1.3 氨基糖苷类

静止期杀菌剂，浓度依赖性抗生素，稳定，不需做过敏试验，价格便宜，具有明显的抗生素后效应。但有不同程度耳、肾毒性。在碱性环境中抗菌活性较强。

1.4 喹诺酮类药物

具有广谱杀菌作用，以革兰阴性菌为主，具有明显的抗生素后效应。但不宜用于小儿及孕妇，细菌耐药快，交叉耐药。

2 抗生素的外科临床应用

外科感染的抗生素应用之处，一般都是在获得细菌和药敏结果之前。

2.1 抗生素的选择

合理的抗生素应用应主要针对感染部位寄生的内源性菌群，但也要考虑到来自周围环境或体表以革兰阳性球菌为主的外源性菌群。如果对致病菌的判断比较有把握，应尽量选用窄谱抗生素。如果难以判定病原菌，或感染严重，则要选择能覆盖多种细菌的广谱抗生素，甚至联合用药。可根据感染部位推断致病菌的种类，具体包括：（1）一般软组织感染或头、颈、四肢创伤或手术后感染，致病菌多来源于皮肤，以革兰阳性球菌为主。（2）烧伤感染，除革兰阳性菌外，绿脓杆菌常见。（3）胸、腹腔感染，基本上是革兰阴性杆菌和厌氧菌。（4）尿路感染，主要是大肠杆菌。（5）静脉导管感染，主要是葡萄球菌，也有革兰阴性杆菌和真菌。目前，新型、高效、广谱抗生素的应用虽对外科感染的转归发挥了重要的作用，但另一方面却诱导了致病菌的变迁和耐药菌株的迅速增长。因此，应针对耐药菌株及药敏情况进行监测，筛选出敏感的抗生素，以作为定期更换或选择抗生素经验性治疗的参考。

2.2 抗生素的联合应用

适应证：（1）免疫功能低下病人发生外科感染。该类病人一旦发生感染，如未能立即控制，出现严重感染后，病死率极高。常用有：第三代或第四代头孢菌素、氨基糖苷类和甲硝唑。（2）治疗混合性感染。因为不同的细菌对不同的药物有不同的敏感性。腹腔感染多由肠杆菌属、肠球菌及厌氧菌引起，可选用哌拉西林和甲硝唑联用；克林霉素和氨基糖苷类联用；（3）在严重或难以控制的感染中增加杀菌的协同作用。尤其严重的腹腔感染，大多由耐药菌株引起，可采用以下方案：三代或四代头孢菌素、氨基糖苷类和甲硝唑联用；（4）预防细菌产生耐药性。可采用联合用药方案，如广谱青霉素和甲硝唑联用。

3 讨论

近年来，各医院普遍重视和加强了抗生素临床应用管理，取得了一定效果，但从本次调查的结果来着，外科系统术后应用抗生素依然存在著不合理现象，说明仍需要采取积极有效措施加以规范和控制。

3.1 预防用药指征过宽

外科手术预防性应用抗生素目的主要在于预防手术切口感染，以及清洁污染或污染于术部位及术后可能发生的全身性感染。但对于清洁手术即I类切口手术，手术野无污染，通常并不需要使用抗生素，若手术范围过大、时间偏长和涉及重要器官或植入性手术及高危人群方可应用。

3.2 预防用药时间过长

术后长时间应用抗生素，非但达不到预防目的，反而会增加医院感染率和耐药菌株的产生，既不利于感染的防制，也会加重患者经济负担。一般来说，术后预防用药总的时间不应超过24 h，必要时延长至48 h，对污染手术和婴幼儿、高龄患者及免疫缺陷人群，可依据患者情况适当延长。

总的说来在使用抗生素时应严格掌握适应症，凡属可用可不用者尽量不用，而且除考虑抗生素的抗菌作用的针对性外，还必须掌握药物的不良反应，体内过程与疗效关系。其中发热原因不明者不宜采用抗生素；病毒性感染的疾病不用抗生素；尽量避免抗生素的外用（如皮肤）。严格控制预防用抗生素的范围。综上所述，只有合理用药，才能达到应有的治疗效果，才能实现用药的真正目的，使药物发挥其最大的治疗作用。

参考文献：

[1]预防性抗生素在普通外科手术中的应用[J]. 唐伟松，李小毅，杨志英，王欣，李秉璐. 中华普通外科杂志. 2001（07）

[2]外科手术中抗生素预防性使用及经济学评价[J]. 奚益群，董恒进. 上海医学. 2000（07）

（作者单位：兴隆县妇幼保健院）