卒中功能康复评估训练计划表的设计与应用

何丽艳

【摘 要】目的：减少护士对新入患者进行入院评估记录，使评估记录科学化、规范化和简洁化方法：根据新入院患者及护士评估患者病情及功能状况书写情况，设计卒中功能康复评估训练计划表格并在临床上应用。结果：设计的卒中功能康复评估训练计划表格记录简单、实用、省时省力，可指导护士工作，帮助护士全面掌握患者病情及功能障碍康复训练的动态变化，提高了患者对护理工作的满意率、功能康复锻炼知识的知晓率。结论：其它科的入院、住院、出院评估表、不适应于卒中患者功能康复入院评估表格，卒中功能康复评估训练计划表格符合表格设计要求，大大减少了护士对患者功能障碍的评估，使病人得到更全面更准确的功能障碍训练。

【关键词】康复评估；入院评估；康复指导；满意度 康复评估是指对患者病史和现状进行全面系统地评估，对功能障碍做出综合判断的进程，包括功能障碍的种类、性质、部位、范围、严重程度及预后效果查看，其目的是为了更好的诊断、治疗、护理及并发症的预防提供必要地临床依据[1]。卒中病区收治的患者大都年龄大病情危重， 且大多具有肢体、言语、吞咽等功能障碍。其它科的入院评估记录表格内容单一，需书写记录的多，并且许多针对卒中患者入院评估和康复评估项目都没有，因此不适用卒中功能康复障碍的卒中病区。本科针对卒中患者功能障碍的相关因素、现存的护理环境， 将影响卒中患者功能障碍的相关因素进行设计、整合、排序绘制成表格， 以方便护士有针对性地对卒中患者功能障碍发生的风险因素进行系统评估， 从而采取相应的干预和防范措施[2]。2016年1月，本科设计了卒中功能康复评估训练计划表（以下简称评估表）应用于临床200例患者，取得良好的效果，现报告如下：

1 评估表的设计

功能障碍患者进行护理问题及康复问题进行讨论、分析制定合理的康复训练计划方案，不但能提高护士的工作质量、工作效率，而且更能有效的提高患者對康复训练的积极性，使其更好更快地达到功能恢复，回归社会。评估表内容以入院评估、住院评估、出院评估三个阶段进行筛查评估，各阶段有明确的评估内容，根据评估结果进行相应的指导。

1.1患者基本信息

评估表中填写的患者基本信息包括：床号、姓名、性别、年龄、ID号、诊断、学历、籍贯、职业、合并疾病：高血压、糖尿病、心脏病其它等，为卒中患者提供了原始资料记录。

1.2评估项目内容

评估内容分为三个阶段评估：入院评估、住院评估及出院评估。

入院评估（功能障碍评估）：患者入院后责任护士通过对患者及家属的询问病史、生活习惯、社会背景、文化程度、家庭情况、患病过程，治疗过程，肌力障碍程度，心理状态，日常生活能力等情况对患者进行系统评估，根据评估建立评估表。康复护士根据患者评估结果找出患者存在的主要康复护理问题，确定护理目标，根据病人实际情况制定有针对性、个性化的康复护理计划，如良肢位摆放，关节被动运动和主动运动，体位转移，日常生活活动训练等。

住院评估：在住院期间，责任护士针对患者功能障碍变化情况进行动态评估记录。①在患者病情及生命体征平稳后24-48小时内，康复护士全面系统评估患者功能障碍情况，制定康复计划对患者及家属予以早期功能康复指导，制定患者功能康复计划表与家属督促表。

②责任护士每天督促患者及家属对功能障碍康复训练情况及效果，患者每天训练的实际情况登记在计划表中。

③康复护士每天检查患者的康复计划表，康复护士每3天对患者及家属所指导的功能障碍康复动作进行考核及评价。

④康复护士根据患者的康复评估，病情的变化，依从性、康复效果进行调整康复计划表，进行阶段性康复。

出院评估：出院时康复护士和责任护士共同评估患者功能障碍情况，康复护士进行有效出院康复指导；责任护士进行患者在住院期间满意度调查：①康复护士制定肢体功能康复计划表，详细对患者及家属做好康复护理健康指导及康复时注意事项②出院后电话随访，每个月1-2次，主要包括患者的功能障碍恢复情况，督促患者按时进行锻炼，提供针对性的康复护理技能指导和训练，解答其在恢复期遇到的新问题、督促改变不良生活方式，心理疏导③建立康复微信群，患者个人康复问题进行网上咨询，可以通过视频、文字、图片等方式沟通、康复护士进行针对性指导与解答。④建立康复门诊，有专家进行坐诊，解答其在恢复期遇到的新问题，督促患者找到更好的康复训练方法。

2、评估表的应用与康复训练

每张评估表记录一名患者的基本情况及功能障碍问题， 由当班护士对新入患者根据评估表的要求填写患者一般资料并按照评估表中的入院评估内容对患者进行逐项筛查评估后统一放置在床尾文件夹内， 以便对患者的病情及康复情况予以全面掌握，方便当日或次日康复护士针对入院评估中的康复评定情况再次进行评估并进行康复指导并依此实施不同的康复训练计划措施。住院评估： 入院当天评估一次，入院3天评估一次，入院一周评估一次， 特殊变化随时评估。出院评估： 为确保整体护理的完整性、连续性，我们设计了出院指导（ 表， 由责任护士根据分管病人情况填写出院后注意事项及康复指导， 交给病人或家属填写患者在住院期间对护理工作的满意度，出院后的联系方式及出院后的康复随访方式后，交还给责任护士进行整理归档。）

2.1根据评估表，确定主要康复问题，制定康复计划表

康复护士每天检查患者的康复计划表[3]，康复护士根据患者每天完成的康复训练目标数每3天对患者及家属所指导的功能障碍康复动作进行考核及评价。根据患者的康复评估，病情的变化，依从性、康复效果进行调整康复计划表，进行阶段性康复。

2.2开展康复运动训练检查，督促落实

护理质量取决于护理群体的质量意识和质量监控[4]，改变护理行为模式需要一个自我养成和不断鞭策的过程。护士从局限于对患者疾病病情观察与变化的掌握到患者的康复功能障碍的训练，需要护理管理者不断教育和督导，将康复锻炼真正落在实处。检查者一般由护士长或康复组长担任，每天跟班检查指导，通过看、问、查、讲了解护士、患者及患者家属对康复运动的执行情况。①看：看患者及家属有没有同患者做康复运动。②问：病人有有没有做康复训练，有没有觉得今天的下肢有力度些。③查：针对提问重点检查措施是否落实，如患者康复训练计划表的填写、患者良肢位的摆放、吞咽障碍患者的连续性吞咽评估等。④讲：随时发现并及时强调康复训练的重要性与注意事项，纠正不足或协助落实康复工作。

3 效果

2016年1月至2016年12月，在应用评估表之后，护士对患者的基本病情，康复问题、康复训练计划措施都比现在要提高，且患者的康复训练也循序有效地进行着，不断提高了患者的生活质量，使患者对护士地工作满意度提高了一个层次，更使护士的工作效率及质量提高了一个水平。

4 讨论

4.1评估表设计直观易懂 要求严格按制订的表格程序内容办事，避免工作随意性，提高工作效率，提高服务质量满意率。只有程序设置科学，才能保证结果科学[5]。将康复工作训练计划有序的制定出来，克服工作上的随意性，确保质量与效率。

4.2评估表记录简单实用， 省时省力 卒中病区患者的功能障碍患者较多， 需要进行康复功能训练的患者也较普遍， 使用其它科室的入院评估及康复指导记录表格书写交班经常出现记录冗长、重复、遗漏， 没有重点， 而护士也对患者的病情及康复问题一问三不知，而应用评估表病人的病情变化、康复问题，康复护理措施，护士均可按照表格分门别类记录好， 做到该记不漏， 不重复记录， 出现问题随时记录，按所记录的问题进行处理。避免了新入院患者入院评估冗长， 现在一份新入患者入院评估记录表一般在5分钟内即可完成，比以前节约了一半的时间

4.3评估表可指导护士的康复工作 评估表的应用， 能指导护士全面、系统地对功能障碍患者进行康复指导工作， 易于护士评估与及时调整康复训练计划， 能有效地预防和发现并发症， 提高功能障碍患者回归社会的希望。加强了护士的责任感， 体现出对病人的认真细心康复指导，增加对病人的人性化服务。如护士根据病人营养、肢体、言语、吞咽功能障碍等情况，结合自己所学到的知识进行康复知识及康复锻炼指导与训练

4.4评估表可帮助护士全面掌握患者的康复及病情动态变化 护理记录的连续性和病人健康状况的动态反映是其基本要求[6] 。评估表的记录形式具有很强的连续性、能动态反映病人的功能康复变化。适合整体护理病历书写的要求，而其它科的评估表只能静态记录而无法动态反映病人的功能康复变化。

4.5提高了患者对护理工作的满意率、功能康复锻炼知识的知晓率 通过设计评估表，针对功能障碍特点与疾病问题的循证护理使护士提高护士的工作质量、工作效率，全面提高了护士的核心竞争力和服务质量满意率。评估表通过将患者功能障碍与康复训练紧密结合，使护士能够更好的评估患者现有的功能障碍情况，制定更好的康复计划措施，使其患者更好更快地达到功能恢复，回归社会。提高患者在功能障碍恢复过程中带来护理问题的应变能力，提高了工作主动性和熟练程度。康复护士必须熟练掌握本专科理论知识和技能，具有分析和解决专科护理问题的能力。评估表将功能障碍的特点、患者康复训练的关键过程紧密结合，注重整体，克服功能恢复配合的机械性，培养了护士综合判断和自觉运用护理程序解决问题的能力。患者评估表的应用，有助于护士建立全面系统评估和综合分析判断的科学思想，对疾病与卒中功能障碍与护理配合等进行有机结合，真正提高卒中功能障碍恢复水平和专科护理质量。

参考文献

[1]李小寒，尚少梅.基础护理学[M].4版.北京：人民卫生出版社，2009：315.

[2] 魏革.手术患者压疮风险因素评估表的设计与应用[J].中华护理杂志，2011，46（6）：578-599.

[3] 中华人民共和国卫生部.医院实施优质护理服务工作标准（试行）[S].北京：卫医政发[2010]108号.

[4] 王毅，陈湘玉，曹红梅，等.不同专项督察频次对护理质量的影响[J].中华护理杂志，2010，45（12）：1104-1106.

[5] 趙振宇.程序化：有效管理的首要前提[J].广东经济管理学院学报，2003，19（5）：13-25.

[6]黄长珍.整体护理病历的缺陷及改进[J].实用护理杂志，2002，18（3） ： 50.